徐聰 吳鏗

【摘要】 無(wú)保護(hù)左主干病變是一種極易發(fā)生心肌梗死、心力衰竭等情況的高危冠脈病變。隨著支架植入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為治療無(wú)保護(hù)左主干病變的一個(gè)重要選擇。對(duì)吻擴(kuò)張支架術(shù)作為治療左主干分叉病變的一種手術(shù)方式，能夠快速有效地完成手術(shù)，且相較于其他雙支架術(shù)式，能夠減少冠脈內(nèi)操作，是一種值得考慮的PCI術(shù)式。本文就目前無(wú)保護(hù)左主干病變PCI治療及對(duì)吻擴(kuò)張支架術(shù)技術(shù)應(yīng)用于無(wú)保護(hù)左主干分叉病變的安全有效性相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)保護(hù)左主干病變 冠狀動(dòng)脈分叉病變 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù) 對(duì)吻支架術(shù)

[Abstract] Unprotected left main coronary artery disease is a kind of high risk coronary artery disease which is prone to myocardial infarction and heart failure. With the development of stent implantation technology， percutaneous coronary intervention （PCI） has been an important option for the treatment of unprotected left main artery disease. As a surgical method for the treatment of left main bifurcation lesions， simultaneous kissing stents is able to complete the surgery quickly and effectively， and can reduce the intracoronary operation compared with other double-stenting surgeries. It is a PCI method worthy of consideration. This paper reviews the current studies on PCI in the treatment of unprotected left main coronary artery disease and the safety and efficacy of simultaneous kissing stents in the the treatment of unprotected left main bifurcation lesions.

[Key words] Unprotected left main coronary artery disease Coronary bifurcation lesions Percutaneous coronary intervention Simultaneous kissing stents

First-authors address： Guangdong Medical Univercity， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.044

冠狀動(dòng)脈左主干病變按病變部位可分為開(kāi)口病變、體部病變及末端分叉病變，根據(jù)供血區(qū)域是否具有其他血管（如橋血管，對(duì)側(cè)血管豐富的側(cè)支循環(huán)）提供血供，分為有保護(hù)左主干病變和無(wú)保護(hù)左主干病變（unprotected left main coronary artery disease， ULMCA）兩種類型。

無(wú)保護(hù)左主干病變指冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄50%以上，且前降支或回旋支不存在通暢的橋血管或者無(wú)自身右向左良好的側(cè)支循環(huán)。臨床上，冠狀動(dòng)脈左主干病變占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的4%～6%。近年來(lái)，PCI已成為治療左主干病變的重要手段[1-2]。在治療無(wú)保護(hù)左主干分叉病變時(shí)，最佳的支架植入方式也依舊值得探討。隨著分叉病變復(fù)雜性的增加，臨床上傾向于使用雙支架術(shù)治療無(wú)保護(hù)左主干病變，但術(shù)者需要根據(jù)病變情況及經(jīng)驗(yàn)等選擇手術(shù)方式。對(duì)吻擴(kuò)張支架術(shù)（simultaneous kissing stents， SKS）是治療左主干末端分叉病變的一種雙支架術(shù)式，SKS術(shù)式主要適用于管腔直徑比值為L(zhǎng)M︰LAD︰LCX=1.5～2︰1︰1的左主干分叉病變，是一種治療中大型分叉病變的手術(shù)方式。

1 無(wú)保護(hù)左主干病變

1.1 無(wú)保護(hù)左主干病變 無(wú)保護(hù)左主干病變?cè)诠谛牟≈姓?%～5%。由于心臟70%～75%的血供來(lái)源于左主干，因此，當(dāng)左主干出現(xiàn)缺血或血流阻斷時(shí)，心肌梗死等心血管事件發(fā)生的可能性極大[3]。并且，左主干中膜里豐富的彈性組織，可以對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)入冠脈的血流起到緩沖作用，減輕血流對(duì)冠脈分支血管的損傷[4]。所以左主干的長(zhǎng)度可能與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率和嚴(yán)重程度有關(guān)，其分叉角度及血流動(dòng)力學(xué)變化可能是動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素[5]。

1.2 無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療臨床研究 左主干供應(yīng)大部分左心室心肌，無(wú)保護(hù)左主干病變PCI的風(fēng)險(xiǎn)高、遠(yuǎn)期療效欠佳，因此，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery by pass grafting， CABG）一直是左主干病變的首選治療方法[1-2]。近年來(lái)，隨著介入器械、技術(shù)以及臨床療效有了極大的進(jìn)步，PCI也同樣成為左主干病變的一種重要治療手段。

現(xiàn)行的《2018 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南》推薦[6]，左主干CAD患者PCI的推薦等級(jí)應(yīng)取決于SYNTAX評(píng)分，其中證據(jù)等級(jí)較前有部分提升：低危患者由（Ⅰ，B）提升至（Ⅰ，A），中?；颊哂桑á騛，B）提升至（Ⅱa，A）。《2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》同樣也給出建議：SYNTAX評(píng)分≤22分的低危左主干和三支病變，PCI治療的推薦等級(jí)由原來(lái)的（Ⅱa，B）提升至（Ⅰ，B），與CABG相當(dāng)[7]。

在多中心隨機(jī)對(duì)照SYNTAX試驗(yàn)對(duì)患者10年的隨訪研究中，從2005年3月-2007年4月，將1 800例患者隨機(jī)分為PCI組（n=903）或CABG組（n=897）。在這10年期間，PCI后死亡的患者為248例（28%），CABG后死亡的患者為212例（24%）[8]。其中在左主冠狀動(dòng)脈疾病患者中，357例PCI患者術(shù)后有95例（27%）死亡，而348例CABG患者術(shù)后有98例（28%）死亡。研究表明，對(duì)于冠狀動(dòng)脈左主干病變患者，使用drug-eluting stent（DES）進(jìn)行PCI治療與使用CABG治療全因死亡之間無(wú)顯著差異。在一項(xiàng)PCI和CABG治療無(wú)保護(hù)左主干病變的遠(yuǎn)期預(yù)后比較研究中[9]，入選行PCI或CABG治療的259例患者，通過(guò)門(mén)診或電話進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。其中PCI組和CABG組的全因死亡（37.0% vs 43.1%，P=0.143）、心肌梗死（34.0% vs 19.4%，P=0.866）、卒中（6.4% vs 11.7%，P=0.732）和再次血運(yùn)重建發(fā)生率（33.6% vs 39.9%，P=0.522）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，校正年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐等因素后結(jié)果仍顯示兩組的全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血運(yùn)重建發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)論表明，無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變患者行PCI治療的長(zhǎng)期預(yù)后與CABG相當(dāng)。雖然后期療效仍需進(jìn)一步研究，但目前可見(jiàn)PCI治療左主干病變的效果已經(jīng)顯著提升。

2 雙支架術(shù)治療無(wú)保護(hù)左主干末端分叉病變

左主干病變按病灶部位可分為三種類型，即開(kāi)口部、體部和末端分叉部。左主干終末分叉具有分支血管直徑較大、分叉角度較大的特點(diǎn)，2014年歐洲分叉俱樂(lè)部共識(shí)表明，大多數(shù)左主干病變?yōu)榉植娌∽儯ㄕ疾±?5%～80%）[10-11]。對(duì)于左主干分叉病變（left main bifurcation lesions， LMBL）且分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者一般首選單支架術(shù)，但研究表明，單支架術(shù)與雙支架術(shù)死亡、心梗、重復(fù)血運(yùn)重建或支架血栓形成的發(fā)生率相似[12]。而且，在末端分叉病變復(fù)雜性增加的情況下，分叉斑塊和分叉嵴移位的可能性增加，雙支架術(shù)在分支保護(hù)和安全性上似乎更具有優(yōu)勢(shì)[13]。目前研究表明，球囊對(duì)吻擴(kuò)張可降低MACE[14]，但是單支架術(shù)后球囊擴(kuò)張反而增加了主干再狹窄的發(fā)生率[15]。而雙支架術(shù)后進(jìn)行球囊對(duì)吻擴(kuò)張則可以給患者帶來(lái)較好的臨床預(yù)后[16]。

雖然復(fù)雜左主干分叉病變可選用雙支架術(shù)，但是治療左主干末端分叉病變的最佳雙支架術(shù)式仍值得進(jìn)一步研究。在對(duì)接受雙支架術(shù)的401例左主干分叉病變患者的回顧性分析中，術(shù)后5年隨訪MACE的發(fā)生率由低到高依次為DK Crush、Culotte、T支架術(shù)、對(duì)吻支架術(shù)及經(jīng)典Crush[17]。同樣DK Crush-Ⅲ研究也指出DK Crush術(shù)在預(yù)后上優(yōu)于Culotte術(shù)[18]。以上研究提示，DK Crush雙支架術(shù)可能在治療左主干病變中優(yōu)于其他術(shù)式。但主血管和分支血管的直徑、分叉角的大小、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等因素對(duì)于治療分叉病變的預(yù)后會(huì)有一定影響。因此，目前未能發(fā)現(xiàn)某一種單雙支架技術(shù)普遍適用于所有左主干分叉病變，術(shù)者仍需根據(jù)病變情況及操作經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷最適合患者的手術(shù)方式[17]。

3 對(duì)吻擴(kuò)張支架術(shù)治療無(wú)保護(hù)左主干末端分叉病變

3.1 對(duì)吻擴(kuò)張支架術(shù) SKS術(shù)式主要適用于主支與分支夾角<70°，且左主干口徑>4.0 mm，同時(shí)前降支和回旋支口徑<3.5 mm[即分叉近端主支血管口徑>（分叉遠(yuǎn)端主支血管口徑+分支血管口徑）×0.67]的左主干分叉病變，它的技術(shù)特點(diǎn)在于主支和邊支血管同步置入2個(gè)支架，分別高壓釋放后，再同步低壓擴(kuò)張，并對(duì)吻擴(kuò)張。該技術(shù)相較于其他雙支架術(shù)式簡(jiǎn)化了分叉病變的治療程序。2004年，Sharma等[19]報(bào)道了對(duì)吻支架植入技術(shù)（SKS，simultaneous kissing stents）處理分叉病變的研究結(jié)果。其要點(diǎn)在于主支血管直徑必須能受納2個(gè)支架，同時(shí)形成一個(gè)人工界嵴。顧慮在于支架是否能充分膨脹，人工界嵴是否能再內(nèi)皮化，再次手術(shù)時(shí)支架變形甚至毀損風(fēng)險(xiǎn)。上述研究結(jié)果表明，SKS術(shù)式其支架內(nèi)膜化及重復(fù)PCI時(shí)手術(shù)時(shí)成功率及風(fēng)險(xiǎn)有待研究。

3.2 對(duì)吻擴(kuò)張支架術(shù)的臨床相關(guān)研究 2004年，Sharma等[19]對(duì)使用常規(guī)支架術(shù)和使用對(duì)吻支架術(shù)治療分叉病變的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，在常規(guī)支架術(shù)組的住院和30 d主要不良心臟事件較多，而使用SKS技術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯減少。SKS組目標(biāo)病變血運(yùn)重建的發(fā)生率為5%，CSS組為18%（P=0.007）。SKS技術(shù)似乎是快速，安全且有效的中大型分叉病變的治療方法。2005年，Sharma等[20]對(duì)使用SKS技術(shù)治療左主干分叉病變的200例患者進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)使用SKS技術(shù)治療左主干分叉病變，主血管手術(shù)成功率為100%，側(cè)支血管手術(shù)成功率為99%，臨床成功率為97%。院內(nèi)和30 d的MACE分別為3%和5%，手術(shù)時(shí)間為（36±14）min。在平均隨訪（9±2）個(gè)月時(shí)，整個(gè)組中目標(biāo)病變血運(yùn)重建的發(fā)生率為4%。因此，使用SKS技術(shù)可能成為治療大型分叉病變的有效策略[20]。后來(lái)，文獻(xiàn)[21-23]發(fā)現(xiàn)IVUS優(yōu)化操作明顯降低了SKS技術(shù)在分叉病變雙支架內(nèi)的貼壁不良，取得了良好的長(zhǎng)期臨床療效，手術(shù)成功率高。另外，SKS技術(shù)在確保支架完全覆蓋邊支開(kāi)口部的同時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致主邊支支架的變形，因此術(shù)后即刻造影效果良好[24-25]。

2005年，Karl Isaaz對(duì)SKS技術(shù)進(jìn)行了改良，將Sharma所使用的SKS技術(shù)中低壓釋放支架改為高壓下釋放支架，在其使用改良SKS術(shù)式所治療的所有患者中發(fā)現(xiàn)，高壓下同時(shí)擴(kuò)張2個(gè)支架，沒(méi)有觀察到冠脈穿孔或夾層的病例（支架擴(kuò)張平均壓力為20 atm），其認(rèn)為，這種高壓充氣提供了最佳的支架部署位置，確保了更好的長(zhǎng)期效果，2013年其發(fā)布了長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，所有患者都獲得了長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。整個(gè)研究人群的平均臨床隨訪時(shí)間為（54±13）個(gè)月，范圍為11～81個(gè)月。在隨訪的前45個(gè)月，沒(méi)有患者出現(xiàn)早期或晚期支架血栓形成。首次發(fā)現(xiàn)支架血栓形成發(fā)生在2例患者的隨訪中，分別為46個(gè)月和64個(gè)月，這些支架血栓形成病例中沒(méi)有一例與抬高性心肌梗死有關(guān)。在平均54個(gè)月的隨訪中，靶病變血管總重建率為11%，只有3%是由缺血引起的。隨訪期間有8例死亡，其中4例是由心血管事件引起的。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，在近端主血管中使用改良SKS技術(shù)，可應(yīng)用于許多類型的分叉病變，具有較高的手術(shù)成功率、相對(duì)較低的再狹窄率和較低的心血管事件發(fā)生率[26]。

在一項(xiàng)150例使用SKS技術(shù)治療左主干分叉病變的中期結(jié)局研究中[27]，這些患者紐約住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分估計(jì)為（中位數(shù)）0.7%（IQR 0.3%～3.9%）、logistic EuroSCORE 3.3%（1.3%～11.9%）和血管造影SYNTAX評(píng)分20（15～27）。在99.3%的病例中使用SKS術(shù)式，在97%的病例中使用DES。應(yīng)用SYNTAX研究標(biāo)準(zhǔn)到該研究病例中確定了80例患者（原病例的53%）。這一組的12個(gè)月死亡率為8.2%（6/73），無(wú)其他重大不良事件發(fā)生，故12個(gè)月MACE發(fā)生率為12.3%。在SYNTAX試驗(yàn)中，12個(gè)月的MACE率為17.8%（PCI）和12.4%（CABG），可見(jiàn)SKS術(shù)式治療患者的MACE發(fā)生率達(dá)到權(quán)威研究所提供的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示SKS技術(shù)治療ULMCA分叉病變，是一種簡(jiǎn)便、可行、有效、持久的治療ULMCA分叉病變的方法，是一種值得考慮的雙支架技術(shù)。

在150例SKS治療左主干病變研究中，研究者發(fā)現(xiàn)PCI患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，以SKS術(shù)式進(jìn)行重復(fù)PCI，手術(shù)效果良好[27]。Morris等[27]對(duì)13例接受SKS治療的患者在術(shù)后（>3個(gè)月）使用OCT評(píng)估患者血管支架內(nèi)狹窄及支架間人工界嵴情況，術(shù)后4個(gè)月起，患者支架內(nèi)形成了連續(xù)的內(nèi)膜并向左主干開(kāi)口延伸;同時(shí)，支架與支架間的人工界嵴也開(kāi)始出現(xiàn)內(nèi)膜化;結(jié)果顯示，SKS技術(shù)治療左主干分叉病變不會(huì)扭曲支架，與良好的血流動(dòng)力學(xué)、支架的組織內(nèi)膜化以及新型支架的低再狹窄率有關(guān)。同時(shí)重復(fù)PCI中再次使用SKS技術(shù)，似乎也是安全可行的。

4 總結(jié)

隨著PCI在治療中低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)保護(hù)左主干病變地位的提升，相較于CABG術(shù)，越來(lái)越多患者可以不需要較大創(chuàng)傷來(lái)治療冠脈疾病;雖然目前CABG術(shù)整體而言更優(yōu)于PCI術(shù)，但隨著DES材料的不斷優(yōu)化、支架植入技術(shù)的提升、圍手術(shù)期及手術(shù)后規(guī)范化藥物治療等，PCI與CABG的推薦性將越來(lái)越接近;同時(shí)，由于心胸外科CABG對(duì)于縣市級(jí)醫(yī)院的開(kāi)展相對(duì)困難，而隨著PCI的逐漸普及，部分縣市級(jí)醫(yī)院已經(jīng)聯(lián)合省地市級(jí)大型三甲醫(yī)院開(kāi)展冠脈介入治療，相對(duì)于我國(guó)縣市級(jí)患者而言，PCI更適合作為治療左主干分叉病變的重要選擇。

對(duì)吻支架擴(kuò)張術(shù)作為治療中大型左主干分叉病變的一種雙支架術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)步驟簡(jiǎn)潔，手術(shù)時(shí)間相較于DK Crush、Culotte等術(shù)式較短。減少了手術(shù)步驟及時(shí)間，對(duì)于患者是可以獲益的，同時(shí)也避免了支架擠壓或交叉所帶來(lái)的一些并發(fā)癥。從目前的研究來(lái)看，SKS技術(shù)能夠有一定的安全性及有效性，并且MACE事件的發(fā)生率小于權(quán)威研究所展示的數(shù)據(jù)。但這些研究仍需要進(jìn)一步探討，首先，這些研究大部分偏向于MACE發(fā)生率研究，對(duì)病例治療短期及長(zhǎng)期的腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估數(shù)據(jù)較少，對(duì)于SKS技術(shù)比較關(guān)注的支架間人工界嵴內(nèi)膜化以及支架之間是否存在扭曲等情況的研究數(shù)據(jù)相對(duì)偏少;其次，大部分SKS臨床研究未能與DK Crush、Culotte等主流術(shù)式的安全性及有效性進(jìn)行對(duì)比，這還需要進(jìn)一步研究探討。

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（收稿日期：2020-12-25） （本文編輯：姬思雨）