劉嘯宇 李時(shí)華

摘要：隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在我國(guó)迅速發(fā)展，如何評(píng)估這類項(xiàng)目的實(shí)施效果，找出促進(jìn)和阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵決定因素，顯得尤為重要。作為一種科學(xué)方法，實(shí)施科學(xué)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估中能起關(guān)鍵作用，其利益相關(guān)者的參與、實(shí)施科學(xué)框架的使用、實(shí)施戰(zhàn)略和結(jié)果的評(píng)估三大核心領(lǐng)域?qū)M(jìn)一步改進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目設(shè)計(jì)和評(píng)估具有潛在貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：實(shí)施科學(xué);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;項(xiàng)目評(píng)估

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估應(yīng)用實(shí)施科學(xué)的必要性

從廣義來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實(shí)是一種旨在通過促進(jìn)協(xié)調(diào)性來改善老年人護(hù)理和體驗(yàn)的養(yǎng)老服務(wù)供給組織原則，重在服務(wù)體系的融合構(gòu)建。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)，需要參與規(guī)劃、融資和提供服務(wù)的人員為了一個(gè)共同目標(biāo)而通力合作，采用多種流程和機(jī)制，并確保始終以人為本的核心組織原則。通常涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，需要制定全面系統(tǒng)的方案來促進(jìn)符合個(gè)人需要的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)調(diào)和提供。近些年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國(guó)得到了迅速發(fā)展，其發(fā)展模式和效果也呈現(xiàn)出多樣性。實(shí)踐表明，沒有一種單一模式適合所有環(huán)境、背景和情況。許多從理論上看來有效的干預(yù)措施在不同情境下產(chǎn)生了相反結(jié)果，實(shí)施障礙可能出現(xiàn)在服務(wù)受用者、服務(wù)提供者團(tuán)隊(duì)或團(tuán)體、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)及政策等多個(gè)層面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種干預(yù)措施很復(fù)雜，很難知道什么對(duì)誰有效，在什么情況下有效。因此，需要對(duì)不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程和結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析和評(píng)估，以支持特定環(huán)境中的醫(yī)養(yǎng)資源整合，從而提高實(shí)施效益。對(duì)該類項(xiàng)目的評(píng)估，不僅需要評(píng)估終端老年人健康結(jié)果，還需進(jìn)行形成性評(píng)估。特別是對(duì)特定情境下實(shí)施項(xiàng)目的有效程度進(jìn)行評(píng)估，并促進(jìn)研究結(jié)果向其他情境進(jìn)行推廣，顯得尤為重要。

目前，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估的證據(jù)往往來自范圍有限的環(huán)境和舉措，且評(píng)價(jià)側(cè)重所涉過程和結(jié)果，評(píng)估對(duì)象多為比較成功的典型試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。這導(dǎo)致很難將研究結(jié)果推廣到其他任何情境。為提高我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的有效性和普適性，以確定什么樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合舉措在什么情況下對(duì)誰最有效，迫切需要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目進(jìn)行更有力和高質(zhì)量的評(píng)估，從而解決因缺乏證據(jù)為相關(guān)決策提供信息的問題。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估需要考慮發(fā)展背景、利益相關(guān)者行為及服務(wù)水平多方面問題。傳統(tǒng)研究方法（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）通常是不可行的，因?yàn)樗鼈儾荒懿蹲脚c資源整合相關(guān)的背景和變動(dòng)過程。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合組成部分進(jìn)行細(xì)分以檢查實(shí)施是否有效具有很大的挑戰(zhàn)性，而這正是實(shí)施科學(xué)框架、戰(zhàn)略和成果可以發(fā)揮作用的地方。

實(shí)施科學(xué)領(lǐng)域著眼于如何最好地幫助在衛(wèi)生服務(wù)中實(shí)施循證實(shí)踐和臨床研究。如何能夠?qū)⒀C有效的干預(yù)措施或治療方法快速地推廣到目標(biāo)人群正是實(shí)施科學(xué)產(chǎn)生的原因，也是其研究和希望解決的核心問題。因此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估應(yīng)用實(shí)施科學(xué)顯得十分必要。其利益相關(guān)者的參與、實(shí)施科學(xué)框架的使用以及對(duì)成果的評(píng)估三個(gè)核心部分，有助于臨床醫(yī)生和研究人員更好地設(shè)計(jì)和評(píng)估更有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案。作為一種科學(xué)策略，有望解決目前在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中有效實(shí)施循證干預(yù)的障礙，有助于降低項(xiàng)目成本、改善健康結(jié)果、減少社區(qū)老年人之間的健康差距。

二、實(shí)施科學(xué)的定義及內(nèi)涵

實(shí)施科學(xué)（implementation science）起源于20世紀(jì)60、70年代美國(guó)對(duì)一些國(guó)家倡議實(shí)踐的評(píng)估。這些項(xiàng)目需要組織和個(gè)人采納新想法，以改善健康和減輕貧困負(fù)擔(dān)（如肯尼迪總統(tǒng)的“新邊界”和約翰遜總統(tǒng)的“偉大社會(huì)與反貧困戰(zhàn)爭(zhēng)”）。20世紀(jì)80、90年代，美國(guó)對(duì)健康人目標(biāo)的評(píng)估進(jìn)一步形成了實(shí)施科學(xué)領(lǐng)域。當(dāng)前，該領(lǐng)域重點(diǎn)轉(zhuǎn)向研究如何加速將經(jīng)過研究檢驗(yàn)的干預(yù)措施轉(zhuǎn)化為政策和實(shí)踐，同時(shí)考慮到實(shí)施這些干預(yù)措施的復(fù)雜、動(dòng)態(tài)、適應(yīng)性系統(tǒng)。

作為一個(gè)相對(duì)較新領(lǐng)域，實(shí)施科學(xué)的定義可能因環(huán)境和贊助者而異。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的定義，實(shí)施科學(xué)是指對(duì)促進(jìn)采用循證實(shí)踐、干預(yù)措施和政策并將其納入常規(guī)醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生環(huán)境以改善對(duì)人類健康影響的方法研究。從該定義可看出，實(shí)施科學(xué)其實(shí)是一種科學(xué)方法或策略，以行動(dòng)和變革為導(dǎo)向，重點(diǎn)了解與干預(yù)和實(shí)施戰(zhàn)略相關(guān)的變革。旨在評(píng)估可作為可持續(xù)吸收和采用循證干預(yù)措施的關(guān)鍵變量的醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者和其他利益相關(guān)者的行為，調(diào)查和解決阻礙有效實(shí)施經(jīng)科學(xué)證明的公共衛(wèi)生影響干預(yù)措施的主要瓶頸，并測(cè)試識(shí)別、理解和克服實(shí)施這些干預(yù)措施的障礙的新方法。主要包括理解實(shí)施環(huán)境、研究實(shí)際實(shí)施過程、測(cè)試創(chuàng)新實(shí)施方法、將來自這類研究的證據(jù)與政策制定、項(xiàng)目實(shí)施和擴(kuò)大規(guī)模聯(lián)系起來四個(gè)方面的內(nèi)容。

三、實(shí)施科學(xué)對(duì)改進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估的潛在貢獻(xiàn)

實(shí)施科學(xué)對(duì)改進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估具有三個(gè)方面的潛在貢獻(xiàn)，可幫助臨床醫(yī)生和研究人員更好地設(shè)計(jì)和評(píng)估更有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案。具體體現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

利益相關(guān)者的參與。利益相關(guān)者是指可能受某種情況影響的人員、社區(qū)和組織。內(nèi)部利益相關(guān)者通過協(xié)調(diào)、資助和支持實(shí)施工作參與，而外部利益相關(guān)者則在解決作為患者、參與者和社區(qū)成員的重要問題方面貢獻(xiàn)觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施科學(xué)的利益相關(guān)者分析提供了一個(gè)有用的啟發(fā)式工具，關(guān)注于如何識(shí)別并涉及到關(guān)鍵利益相關(guān)者在系統(tǒng)中可能的利益、影響和地位。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整個(gè)實(shí)施過程中，利益相關(guān)者的參與是必要的。他們以合作生產(chǎn)理念為基礎(chǔ)，通過共同努力，以便使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)和結(jié)果得到進(jìn)一步改善。這種利益相關(guān)者的參與，即可提高需求方和供給方對(duì)干預(yù)措施的接受程度，又可進(jìn)一步提高項(xiàng)目的覆蓋面和可持續(xù)性。

實(shí)施科學(xué)框架的使用。實(shí)施科學(xué)框架能夠?qū)μ峁┱?、接受者和更廣泛的背景因素進(jìn)行評(píng)估，而這些背景因素促進(jìn)或阻礙了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案實(shí)施。一個(gè)被廣泛引用的框架是實(shí)施研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research）。該框架提供了一個(gè)總體類型學(xué)，評(píng)估了促成或阻礙實(shí)施復(fù)雜干預(yù)措施的干預(yù)特征、外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、個(gè)人特征以及實(shí)施過程本身的基本方面五個(gè)背景因素領(lǐng)域，以促進(jìn)實(shí)施理論的發(fā)展，并驗(yàn)證什么在哪里以及為什么在多個(gè)環(huán)境中起作用。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種復(fù)雜干預(yù)措施，跨越多個(gè)服務(wù)組織，涉及多個(gè)利益相關(guān)者，互聯(lián)系統(tǒng)環(huán)境復(fù)雜。使用實(shí)施研究綜合框架對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估具有很大價(jià)值。究其原因，主要表現(xiàn)為：一是有助于更好地理解促進(jìn)或阻礙項(xiàng)目實(shí)施的關(guān)鍵因素，從而促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方法適應(yīng)不同環(huán)境;二是可指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)施策略，即用于提高臨床方案或?qū)嵺`的采納、實(shí)施和可持續(xù)性的方法或技術(shù);三是可通過審查動(dòng)態(tài)和協(xié)商性質(zhì)以及為老年人實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系的影響來捕捉背景的復(fù)雜性。另外，實(shí)施科學(xué)還有一個(gè)探索、準(zhǔn)備、實(shí)施和維持（Exploration，Preparation，Implementation and Sustainment）的框架。該框架全面闡述了在實(shí)施過程不同階段影響成功采納和實(shí)施針對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理方案的關(guān)鍵背景因素，從而能夠選擇、確定目標(biāo)和調(diào)整實(shí)施戰(zhàn)略來解決這些問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃評(píng)估人員使用該框架能考慮研究的實(shí)施階段，有助于規(guī)劃和評(píng)估，并考慮在實(shí)施過程不同階段需要解決或利用哪些內(nèi)部和外部環(huán)境因素。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)槔夏耆送ǔ＞哂袕?fù)雜的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求。要優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的提供和實(shí)施，需要分階段實(shí)施和進(jìn)行評(píng)估。在具體社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估過程中，也可使用不同實(shí)施科學(xué)框架組合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。然而，實(shí)施科學(xué)框架的一個(gè)限制是，不同框架中使用的概念或構(gòu)造重疊，但使用不同術(shù)語，這可能會(huì)降低評(píng)估的透明度和一致性。

實(shí)施戰(zhàn)略和結(jié)果的評(píng)估。為了幫助臨床醫(yī)生和研究人員為老年人設(shè)計(jì)更有效的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給方案，實(shí)施科學(xué)為實(shí)施策略提供了證據(jù)基礎(chǔ)，并就如何為具體方案選擇策略提供了建議，包括如何根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境定制這些策略。實(shí)施科學(xué)還提出了不同的方法，以使實(shí)施戰(zhàn)略與這些因素相匹配，從而改善在特定環(huán)境下成功實(shí)施復(fù)雜干預(yù)的情況。為了評(píng)估實(shí)施策略的有效性，實(shí)施科學(xué)提出了可接受性、采用性、適當(dāng)性、可行性、保真度、成本、滲透和可持續(xù)性八種可能的實(shí)施結(jié)果。具體操作中，常采用定性和定量相結(jié)合的方法來評(píng)價(jià)個(gè)性化實(shí)施策略效果，以提高復(fù)雜干預(yù)措施的實(shí)施效益。例如，可通過訪談和焦點(diǎn)小組來了解不同利益相關(guān)方對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案的可接受性、可行性、采納性和適宜性的看法。這些定性方法可與定量方法相結(jié)合，以檢查定期收集的有關(guān)提供干預(yù)措施的成本、所使用的實(shí)施戰(zhàn)略以及干預(yù)措施的范圍和可持續(xù)性的數(shù)據(jù)。此外，不同模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案對(duì)老年人的影響也可以進(jìn)行定性評(píng)估。例如，通過與接受和提供干預(yù)措施的利益相關(guān)者以及服務(wù)專員等關(guān)鍵決策者進(jìn)行面談，并通過對(duì)常規(guī)收集到的數(shù)據(jù)和經(jīng)過驗(yàn)證的調(diào)查進(jìn)行定量分析。

四、結(jié)語

總之，實(shí)施科學(xué)作為一門新興學(xué)科，為目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估提供了一種系統(tǒng)的思考方式，開辟了一個(gè)嶄新視角。臨床醫(yī)生和研究人員可借鑒正在出現(xiàn)的實(shí)施策略的證據(jù)基礎(chǔ)以及如何為特定項(xiàng)目選擇和定制此類策略的建議。實(shí)施科學(xué)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目設(shè)計(jì)和評(píng)估中能起關(guān)鍵作用，其利益相關(guān)者的參與、實(shí)施科學(xué)框架的使用以及實(shí)施戰(zhàn)略和結(jié)果評(píng)估三個(gè)核心領(lǐng)域?qū)M(jìn)一步改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目評(píng)估具有潛在貢獻(xiàn)。盡管這樣，實(shí)施科學(xué)在很大程度上仍未對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策進(jìn)行討論。因此，研究政策、證據(jù)和實(shí)施之間的橋梁是未來需要解決的一個(gè)重要領(lǐng)域。

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*基金項(xiàng)目：湖南省社科基金一般項(xiàng)目“醫(yī)療嵌入型社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目運(yùn)行效果評(píng)估”（項(xiàng)目編號(hào)：19YBA316）;湖南省教育廳一般項(xiàng)目“基于嵌入理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效供給研究”（項(xiàng)目編號(hào)：18C0076）。

（作者單位：湘潭大學(xué)商學(xué)院）