陳曉峰，郭偉俊，蔡?hào)|嶺，梁志洪，韓樁汛，褚學(xué)遠(yuǎn)，勞澤輝，歐志聰，李 浩

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷科，廣東廣州511400）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）患者大多伴有解剖結(jié)構(gòu)的變異（如脊柱側(cè)彎、椎體旋轉(zhuǎn)等），在行腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)過程中，約33%的螺釘需二次置入［1］，會(huì)進(jìn)一步破壞椎弓根原有骨性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致椎弓根螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度降低，增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。骨水泥 （polymethyl methacrylate,PMMA）釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)是將骨水泥填充到椎弓根螺釘周圍，增強(qiáng)其抗拔出能力［5］。目前主要有兩種強(qiáng)化方式：一是骨水泥注入釘?shù)篮笤俅沃萌肫胀ㄗ倒葆敚╟onven?tional pedicle screw with cement augmentation,CPS?CA）；二是更換側(cè)孔空心椎弓螺釘再注入骨水泥進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化 （fenestrated pedicle screws with cement aug?mentation,FPSCA）。在二次置釘條件下，尚未有研究對兩種PMMA骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)進(jìn)行比較［6，7］。因此，本研究通過回顧性比較FPSCA與CPSCA治療骨質(zhì)疏松單節(jié)段腰椎退行性病變的臨床療效與影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中因其中一枚螺釘初次置釘不成功，需行二次置釘并行PMMA釘?shù)缽?qiáng)化術(shù)；（2）骨密度，T值≤-2.5SD；（3）年齡>60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱手術(shù)史；（2）骨密度，T值>-2.5SD；（3）可能影響疼痛嚴(yán)重程度的其他疾病，如脊柱腫瘤、骨折（包括陳舊性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎骨折）所導(dǎo)致的椎管狹窄、頸腰綜合征患者；（4）調(diào)整螺釘數(shù)量超過1枚。

1.2 一般資料

本研究為回顧性隊(duì)列研究，回顧2017年1月～2019年2月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院接受L4/5后路融合減壓內(nèi)固定術(shù)并進(jìn)行PMMA釘?shù)缽?qiáng)化術(shù)治療且獲得術(shù)后滿1年以上完整隨訪資料的患者，共78例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，分為兩組，一組為普通椎弓根螺釘組（conventional pedicle screw,CPSCA），另一組為側(cè)孔空心骨水泥椎弓螺釘組（fenestrated pedicle screw,FPSCA），其中CPSCA組43例，置入螺釘172枚；FPSCA組35例，置入螺釘140枚，兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)和骨密度T值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對治療知情許可并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有病例均接受后路L4/5椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合及PMMA骨水泥強(qiáng)化，強(qiáng)化劑量：未調(diào)整螺釘2 ml，調(diào)整螺釘 2.5 ml。

選擇后正中切口，依次顯露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)“人字脊”處，置入椎弓根螺釘，當(dāng)置釘過程中首次置釘不成功需進(jìn)行二次置釘時(shí)，選擇并進(jìn)行椎體強(qiáng)化，術(shù)中透視見螺釘位置良好，充分減壓后進(jìn)行椎間融合。

CPSCA組：當(dāng)首次置釘因位置不佳需進(jìn)行二次置釘時(shí)，取出原有椎弓根螺釘（CPSCA），在透視下使用穿刺管道經(jīng)椎弓根向釘?shù)纼?nèi)緩慢注入PMMA骨水泥后置入CPSCA。

FPSCA組：當(dāng)置釘過程中首次置釘不成功需進(jìn)行二次置釘時(shí)，取出原有螺釘（FPSCA），再由釘尾注入PMMA骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、PMMA骨水泥滲漏率等。采用腰部和下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index,ODI）評價(jià)臨床效果。

行影像檢查，評估螺釘松動(dòng)和椎間融合情況。螺釘松動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）螺釘移位；（2）螺釘周圍有1 mm或者更大的X線透亮帶；（3）CT顯示釘?shù)乐車伙@影區(qū)域。符合其中1項(xiàng)及以上診斷為螺釘松動(dòng)［8］。椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：（1）無相對位移或融合節(jié)段椎間成角<3°（腰椎過伸過屈位X線片）；（2）置入物周圍無X線透亮度帶；（3）X線片或CT顯示融合器內(nèi)部或周圍有可見的骨組織生長，融合節(jié)段椎體間有連續(xù)的松質(zhì)骨橋形成。滿足以上3個(gè)指標(biāo)認(rèn)為椎間骨性融合成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，兩組患者總手術(shù)時(shí)間、置換椎弓根螺釘時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨水泥滲漏率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是FPSCA組術(shù)中透視次數(shù)顯著少于CPSCA組，而骨水泥注入量大于CPSCA組（P<0.05）。術(shù)中CPSCA組4例患者PMMA骨水泥滲漏至節(jié)段靜脈，2例滲漏至椎基靜脈，1例由于螺釘穿破椎體前方骨皮質(zhì)，滲漏至椎體前方；FPSCA組2例患者出現(xiàn)椎體前方滲漏，兩組骨水泥滲漏發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料與比較

其他早期并發(fā)癥方面：CPSCA組43例中，2例出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中修補(bǔ)硬膜；1例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)淺層切口愈合不良，予換藥處理后術(shù)口愈合出院；2例術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，行胸部CT提示肺部感染，排除栓塞，經(jīng)抗感染治療后隨訪未見復(fù)發(fā)。FPSCA組35例中，1例出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中修補(bǔ)硬膜；1例出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥，胸部CT提示墜積性肺炎，考慮為長期臥床引起，經(jīng)抗感染等處理后顯著改善；2例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口感染，患者均合并糖尿病且血糖控制不佳，通過抗感染等處理后愈合。兩組間早期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12個(gè)月以上，隨訪資料見表3，隨時(shí)間推移，兩組患者腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分均顯著下降（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后3 d，兩組間組腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，F(xiàn)PSCA組的腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分均顯著小于CPS?CA組（P<0.05）；術(shù)后 12個(gè)月時(shí)，兩組間腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)腰痛V A S評分（分）腿痛V A S評分（分）C P S C A組（n=4 3）6.9 8±1.4 6 3.0 0±1.2 7 2.6 5±1.2 1 1.7 0±0.8 9 1.1 2±0.7 9 0.0 1 7 6.7 4±1.5 1 3.0 0±1.2 7 1.7 9±1.0 6 1.5 8±0.8 8 1.1 2±0.7 9<0.0 0 1 3 9.6 3±4.0 2 1 5.1 6±4.1 7 1 2.7 0±5.0 5 9.6 7±5.0 0 6.6 5±4.1 6 0.0 2 8時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值O D I評分（分）F P S C A組（n=3 5）7.4 3±1.6 3 3.1 7±1.2 0 0.9 1±0.9 2 1.2 0±0.9 6 0.8 3±0.8 0.0 0 9 6.2 6±2.3 3 3.1 7±1.2 0 0.9 1±0.9 2 0.8 0±0.7 2 0.8 3±0.8 9 0.0 2 2 4 1.0 0±4.8 0 1 5.5 7±4.4 7 8.4 3±3.5 8 7.5 1±4.1 8 6.7 1±3.9 2 0.0 0 6 P值0.2 0 1 0.5 4 6<0.0 0 1 0.0 2 0 0.1 3 6 0.2 6 9 0.5 4 6<0.0 0 1<0.0 0 1 0.1 3 6 0.1 7 3 0.6 7 6<0.0 0 1 0.0 4 5 0.9 4 6

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4，隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者螺釘松動(dòng)率顯著增加（P<0.05），而兩組椎間融合率亦顯著增加（P<0.05）。各個(gè)時(shí)間段FPSCA組螺釘松動(dòng)率均小于CPSCA組，但兩組間螺釘松動(dòng)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，兩組間椎間融合率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

FPSCA強(qiáng)化操作簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低PMMA骨水泥滲漏率［9］。本研究通過回顧性隊(duì)列研究，對比兩種不同的PMMA骨水泥強(qiáng)化方式，發(fā)現(xiàn)二次置釘?shù)那闆r下，F(xiàn)PSCA強(qiáng)化技術(shù)使得PMMA骨水泥彌散更均勻，可減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)、降低內(nèi)固定松動(dòng)率及提高融合率。

本研究末次隨訪時(shí)FPSCA組的螺釘松動(dòng)率顯著低于CPSCA組。與其他研究相比［10］，本研究的螺釘松動(dòng)率總體較高，考慮原因如下：（1）既往已有生物力學(xué)研究報(bào)道在二次置釘條件下，螺釘?shù)目拱纬瞿芰山档?20%～24%［3，4］；（2） 本研究結(jié)合 CT 及腰椎動(dòng)力位X線片以評估螺釘發(fā)生松動(dòng)的情況，檢出率更高；（3）螺釘松動(dòng)的確切定義未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)［7］。

此外，本研究中FPSCA組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的螺釘松動(dòng)率均低于CPSCA組。骨螺釘界面是螺釘松動(dòng)的關(guān)鍵因素，即螺釘?shù)腻^固強(qiáng)度主要在小梁骨和PMMA骨水泥的交織增加。FPSCA螺釘由于有側(cè)孔存在，使PMMA骨水泥的分布更優(yōu)。因此，在本研究中，F(xiàn)PSCA螺釘注入的PMMA骨水泥量更多，術(shù)后CT掃描顯示PMMA骨水泥通過側(cè)孔再以團(tuán)塊狀分布在椎弓螺釘?shù)那?/2（或者是分布在椎體的松質(zhì)骨內(nèi)），形成更大的螺釘-骨界面接觸面，從而產(chǎn)生較大的固定強(qiáng)度［11］。所以FPSCA組螺釘?shù)乃蓜?dòng)率更低。

既往研究顯示，椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)與椎間不融合、假關(guān)節(jié)形成及繼發(fā)脊柱后凸畸形密切相關(guān)［12-14］。根據(jù)本研究中椎間融合標(biāo)準(zhǔn)，盡管兩組間各隨訪時(shí)間點(diǎn)的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FPS?CA組術(shù)后隨訪的融合率均優(yōu)于CSP組。兩組間在術(shù)后隨訪時(shí)螺釘松動(dòng)率上的差異，考慮可能的原因?yàn)閮?nèi)固定松動(dòng)引起椎間隙微動(dòng)，導(dǎo)致椎間融合失?。?5］。為進(jìn)一步驗(yàn)證該研究的結(jié)論，以后的臨床研究需要更大的樣本量及隨訪時(shí)間。

本研究中未出現(xiàn)PMMA骨水泥肺栓塞及有癥狀的PMMA骨水泥滲漏。經(jīng)術(shù)后腰椎CT檢查，發(fā)現(xiàn)FPSCA組PMMA骨水泥滲漏率低于CPSCA組。FPS?CA組滲漏以椎體前部為主，CPSCA組主要滲漏至節(jié)段靜脈、椎基靜脈。造成該差異原因考慮如下：（1）CPSCA組強(qiáng)化步驟較復(fù)雜，操作的時(shí)間窗較短，部分PMMA骨水泥在粘稠度較低時(shí)注入，且擰入螺釘時(shí)PMMA骨水泥向壓力低的釘?shù)篮蠓郊白祷o脈分布；（2）術(shù)后CT掃描顯示FPSCA組滲漏的2例病例均是CPSCA穿破椎體前方骨皮質(zhì)導(dǎo)致PMMA骨水泥滲漏到椎體前方。

總之，F(xiàn)PSCA的優(yōu)勢：（1）操作簡便；（2）能準(zhǔn)確把握注入PMMA骨水泥的量，滲漏發(fā)生時(shí)能立即停止，從而減少PMMA骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在著一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，容易出現(xiàn)記錄缺失或不完整等造成混雜與偏倚，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性欠佳；（2）關(guān)于螺釘調(diào)整的次數(shù)未做記錄，無法進(jìn)一步探討調(diào)釘次數(shù)與螺釘松動(dòng)發(fā)生率之間的關(guān)系；（3）本研究主要為單節(jié)段后路椎間融合手術(shù)，未能比較兩種強(qiáng)化方式在兩個(gè)節(jié)段或多個(gè)節(jié)段上的差異。

與普通螺釘PMMA骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化相比，在二次置釘條件下，空心螺釘PMMA骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)簡化了操作過程，內(nèi)固定松動(dòng)率及PMMA骨水泥滲漏率更低，椎間融合率更高，短期臨床效果更為滿意。