馬繼永

1 目的

2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]14號(hào)文件，以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)，強(qiáng)調(diào)藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)藥師工作服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

先期已經(jīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)探討成立處方審核室[1]，開(kāi)展門診處方審核系統(tǒng)設(shè)計(jì)[2]，嘗試機(jī)器軟件審核在先和藥師人工最后確認(rèn)的“先審方、再繳費(fèi)取藥”的工作流程[3]，并且有醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得一定的工作成績(jī)[4]。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核工作多集中在西藥領(lǐng)域，也有研究中西藥物相互作用[5]，但未見(jiàn)到中醫(yī)藥處方審核工作開(kāi)展的報(bào)道。因商業(yè)化審核軟件模塊難以滿足醫(yī)院個(gè)性化需求，服務(wù)欠理想，且購(gòu)置及維護(hù)費(fèi)高，遂著手自行開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥審核軟件，重點(diǎn)對(duì)處方核心內(nèi)容“用藥適宜性”進(jìn)行審核。

將《中華人民共和國(guó)藥典》(以下簡(jiǎn)稱《藥典》)飲片用量和使用注意事項(xiàng)等、中藥學(xué)十八反十九畏相惡等、方劑學(xué)處方組成、功用主治、方解運(yùn)用等錄入，建立審核軟件基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)；利用Microsoft Excel 函數(shù)和VBA編程語(yǔ)言，編寫審方軟件，包含[用藥合理性]、[超量用藥]和[十八反十九畏]審核模塊；將醫(yī)院信息化系統(tǒng)[門診藥材發(fā)藥]、[住院藥材發(fā)放]模塊顯示處方信息，如臨床診斷與證型、中藥飲片名稱和處方量、用法用量等，納入軟件進(jìn)行邏輯運(yùn)算審核，自動(dòng)顯示處方是否存在超上限用藥、處方飲片毒性大小、飲片使用注意事項(xiàng)；是否存在十八反十九畏；以及該處方從哪個(gè)經(jīng)典方劑演化而來(lái)，并顯示經(jīng)典方劑的組成、功用主治、方解運(yùn)用等信息，結(jié)合處方載明臨床診斷與證型，以判斷醫(yī)生用藥合理性。見(jiàn)圖1。

圖1 銘憶軟件思維導(dǎo)圖

2 方法

2.1 編程環(huán)境①打開(kāi)Microsoft Excel文件-選項(xiàng)-信任中心-信任中心設(shè)置-宏設(shè)置，選擇“禁用所有宏，并發(fā)出通知”選項(xiàng)，點(diǎn)擊確定。②打開(kāi)Microsoft Excel文件-選項(xiàng)-自定義功能區(qū)-“開(kāi)發(fā)工具”選項(xiàng)打鉤，點(diǎn)擊確定。

2.2 建立模塊建立[用藥合理性]、[超量用藥]和[十八反十九畏]審核模塊，以及[各方用法方解]、[方劑學(xué)原文]模塊。打開(kāi)Microsoft Excel，將默認(rèn)3個(gè)工作表分別更名為[用藥合理性]、[超量用藥]和[十八反十九畏]，新插入2個(gè)工作表，更名為[各方用法方解]、[方劑學(xué)原文]。

2.3 錄入5個(gè)模塊基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。①在[用藥合理性]模塊錄入方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)等經(jīng)典方劑名稱、經(jīng)典方劑使用的飲片名稱，并對(duì)方劑名稱賦予唯一性編碼，某一飲片在所有方劑中出現(xiàn)多次重復(fù)時(shí)，用“飲片名稱+出現(xiàn)次數(shù)”進(jìn)行區(qū)分，以形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。②在[超量用藥]模塊錄入《藥典》飲片名稱、用量下限、用量上限、毒性、使用注意事項(xiàng)、貯藏，以形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。③在[十八反十九畏]模塊錄入十八反、十九畏、相惡規(guī)定的飲片“藥對(duì)”，并充分考慮到中藥飲片的別名，以形成覆蓋面比較全的數(shù)據(jù)庫(kù)。④在[各方用法方解]模塊錄入經(jīng)典方劑名稱、出處、組成、用法、功用、主治、方解、運(yùn)用、文獻(xiàn)摘要、病案、臨床報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究，形成[用藥合理性]基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。⑤將WORD版方劑學(xué)作為“對(duì)象”，插入到[方劑學(xué)原文]模塊單元格中，形成供查閱原文的數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.4 函數(shù)編程①[超量用藥]模塊中用戶錄入需查詢的處方量和中藥飲片名稱，利用Vlookup函數(shù)可以將飲片名稱對(duì)應(yīng)的用量下限、上限、毒性、注意事項(xiàng)等內(nèi)容從數(shù)據(jù)庫(kù)中查找顯示到單元格內(nèi)。②使用IF條件判斷函數(shù)，將[超量用藥]模塊中用戶錄入需查詢的處方量和中藥飲片名稱自動(dòng)引用到[用藥合理性]模塊。③用Vlookup函數(shù)查找處方中藥飲片是否包含在[用藥合理性]模塊數(shù)據(jù)庫(kù)的經(jīng)典方劑中，并將經(jīng)典方劑的唯一性編碼調(diào)用到單元格內(nèi)，其中，一種中藥飲片可能涉及多個(gè)經(jīng)典方劑。利用Mode眾數(shù)函數(shù)降序算法，將經(jīng)典方劑編碼按照重復(fù)次數(shù)降序排列，取排名前五的經(jīng)典方劑名稱顯示到規(guī)定單元格內(nèi)。

2.5 VBA編程點(diǎn)擊“開(kāi)發(fā)工具”“Visual Basic”，打開(kāi)Visual Basic編輯器窗口。[超量用藥]模塊內(nèi)設(shè)置Private Sub Worksheet_Change()事件，使用Do…loop循環(huán)檢索，當(dāng)錄入處方量和飲片名稱時(shí)，處方量大于《藥典》允許上限時(shí)，單元格自動(dòng)填充紅色并黃色字體顯示“超過(guò)藥典用量，請(qǐng)調(diào)整處方量”，提示用戶。②[十八反十九畏]模塊內(nèi)設(shè)置Private Sub CommandButton1()事件，用戶點(diǎn)擊“查詢按鈕”則使用For循環(huán)實(shí)現(xiàn)處方中藥飲片兩兩排列；使用Do…loop循環(huán)檢索，兩兩排列得到的值如在數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)，自動(dòng)彈出對(duì)話框提示“請(qǐng)注意！**屬十八反/十九畏/相惡配伍，建議調(diào)整處方！”，提示用戶。點(diǎn)擊“清除按鈕”，自動(dòng)刪除所有查詢內(nèi)容。③[用藥合理性]模塊內(nèi)設(shè)置Private Sub CommandButton1_Click()事件，預(yù)設(shè)經(jīng)典方劑名稱對(duì)應(yīng)出處、組成、用法、功用、主治等項(xiàng)目的查閱命令按鈕。

3 結(jié)果

連續(xù)5個(gè)月使用審核軟件審方共計(jì)1491張，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方67張，占比4.49%。其中配伍禁忌處方12張，占比0.8%；毒劇飲片超量處方19張，占比1.27%；不合理處方36張，占比2.42%；所審問(wèn)題處方無(wú)需患者再返回就診醫(yī)師處修改簽字，醫(yī)師直接調(diào)整HIS系統(tǒng)處方，過(guò)審后發(fā)藥即可。

3.1 超量安全性提示處方上下限、飲片超量、飲片毒性和注意事項(xiàng)等內(nèi)容，見(jiàn)圖2(注：此為模擬處方，實(shí)際臨床不會(huì)這樣使用，下同)。

3.2 用藥配伍禁忌安全性提示十八反/十九畏/相惡配伍等內(nèi)容，見(jiàn)圖3。

圖2 超量安全性結(jié)果

圖3 用藥配伍禁忌安全性結(jié)果

3.3 用藥適宜性顯示該處方引用“八珍湯”等經(jīng)典方劑的方解內(nèi)容(其他組成、用法、功效和主治等，亦同)，供判斷用藥合理性，見(jiàn)圖4。

圖4 用藥適宜性結(jié)果

4 討論

①該軟件能及時(shí)提示臨床處方超量用藥、十八反/十九畏/相惡配伍和引用經(jīng)典方劑的組成/用法/功效/主治/方解，供臨床醫(yī)師/藥師判斷用藥合理性、安全性，提高處方質(zhì)量，有效攔截用藥風(fēng)險(xiǎn)，化解可能產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，提高合理用藥的水平。②該軟件和醫(yī)院HIS系統(tǒng)并用，使用HIS系統(tǒng)的處方數(shù)據(jù)，自動(dòng)提示，補(bǔ)充醫(yī)院信息系統(tǒng)不足，有效地提高合理用藥水平。同時(shí)，通過(guò)軟件提醒，醫(yī)師忘記標(biāo)注的牡蠣龍骨類“先煎”、鉤藤類“后下”、孕婦用藥禁忌等使用注意事項(xiàng)都能一一提示，藥師可以在發(fā)藥時(shí)逐一交代給病患，有效地保證了用藥有效性。③該軟件自動(dòng)提示，節(jié)省醫(yī)師/藥師時(shí)間，為病患提供更高質(zhì)量的臨床服務(wù)，不能審核的不合理處方部分，進(jìn)入藥師人工審核和溝通模式。軟件自動(dòng)記錄審核結(jié)果，特別是針對(duì)關(guān)鍵流程的處理保存相應(yīng)記錄，方便將來(lái)定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)處方審核質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，包括對(duì)信息系統(tǒng)審核的處方進(jìn)行抽查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全過(guò)程可追溯目的。④調(diào)整處方審核到繳費(fèi)環(huán)節(jié)之前，合理處方方可繳費(fèi)，需要醫(yī)院管理者改變思路，以病人為中心，調(diào)整工作流程，調(diào)整管理制度和人力部署；同時(shí)希望醫(yī)院管理者能按照規(guī)范要求，逐步通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如脈象、舌診等望聞問(wèn)切相關(guān)檢查、現(xiàn)病史、既往史、用藥史等電子病歷信息，方便藥師介入病人的臨床治療。⑤通過(guò)軟件審核發(fā)現(xiàn)：毒麻貴細(xì)以外的飲片小幅度超量，而醫(yī)師沒(méi)有再次簽名確認(rèn)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這種現(xiàn)象在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較普遍，應(yīng)和醫(yī)師多年用藥習(xí)慣有關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行法定用量范圍確有難度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可據(jù)臨床實(shí)際，由藥事委員會(huì)充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素，參考專業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)及臨床專家認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，不斷完善中醫(yī)藥處方審核軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，為處方審核提供依據(jù)，提高機(jī)器軟件審核準(zhǔn)確度和速度，是下一步努力的方向。⑥在取得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記基礎(chǔ)上，銘憶中醫(yī)藥處方審核軟件計(jì)劃升級(jí)優(yōu)化，可將所有在IPAD(或/和手機(jī)端)以及醫(yī)院HIS系統(tǒng)的處方信息上傳至互聯(lián)網(wǎng)，云端服務(wù)器主程序可為所有醫(yī)院、診所或者藥店從業(yè)中藥師提供審核處方服務(wù)。適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)療的“互聯(lián)網(wǎng)+、移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療”發(fā)展趨勢(shì)和服務(wù)模式，有利于形成一體化的醫(yī)療信息共享服務(wù)體系，逐步建立跨醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享交換標(biāo)準(zhǔn)體系。

所有云端服務(wù)器數(shù)據(jù)信息均可納入國(guó)家健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃中，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者處方安全有效性的網(wǎng)絡(luò)核查機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與人口健康信息縱向貫通、橫向互通，逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》總體要求。