馬敏珺，徐亞麗

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江杭州310053）

近年來(lái)，隨著人們生活水平不斷提高，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，不少疑難雜癥變得迎刃而解，但同時(shí)，患者對(duì)于就醫(yī)結(jié)果的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)生的要求也變得嚴(yán)格。但憑借現(xiàn)有的醫(yī)療水平，人類在大自然面前依然是渺小的，仍有許多疾病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法治愈甚至解釋的?；颊呖赡軙?huì)因?yàn)槿狈I(yè)知識(shí)而對(duì)診療過(guò)程或結(jié)果無(wú)法理解或接受[1-2]，由此產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。其中約80%的醫(yī)患矛盾與醫(yī)患溝通不良有關(guān)[3]，因此，有效分析醫(yī)患會(huì)話對(duì)緩解醫(yī)患矛盾具有重要作用。

批評(píng)話語(yǔ)分析（Critical Discourse Analysis）是一種跨學(xué)科的新型語(yǔ)言學(xué)研究。批評(píng)語(yǔ)言學(xué)認(rèn)為語(yǔ)言是一種社會(huì)實(shí)踐，是社會(huì)過(guò)程的介入力量，用于揭露語(yǔ)篇中所隱含的權(quán)力關(guān)系。

該文從批評(píng)話語(yǔ)分析的角度出發(fā)，運(yùn)用Fairclough的三維框架理論對(duì)收集到的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料從文本、話語(yǔ)實(shí)踐和社會(huì)實(shí)踐3個(gè)層面進(jìn)行分析，并對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系提出建議。

1 批評(píng)話語(yǔ)分析和三維框架理論

批評(píng)話語(yǔ)分析著眼于語(yǔ)言的不平等關(guān)系，最早由Fowler等人在Language and control中提出。其將語(yǔ)言看作一種社會(huì)實(shí)踐，側(cè)重于探討語(yǔ)言與權(quán)力兩者之間的關(guān)系，主要研究語(yǔ)言是如何在社會(huì)環(huán)境中實(shí)現(xiàn)權(quán)力的濫用及不平等的，以達(dá)到理解、揭露和消除這種社會(huì)不公的目的[4]。

1.1 Fairclough的三維框架理論

Fairclough基于社會(huì)學(xué)和Halliday的語(yǔ)言學(xué)理論[5]，提出了三維框架理論。其基本內(nèi)容可用下圖表示（見(jiàn)圖1）。

圖1 Fairclough的三維框架理論

Fairclough指出話語(yǔ)分析可從文本、話語(yǔ)實(shí)踐、社會(huì)實(shí)踐[6]3個(gè)維度進(jìn)行分析，并提出3個(gè)分析步驟為描述、闡釋、解釋[7]。

1.2 三維框架理論的適用性

Fairclough的三維分析框架是批評(píng)性話語(yǔ)分析的理論范式，體系較完整，可用于分析醫(yī)患會(huì)話[5]。

2 醫(yī)患會(huì)話的三維框架理論分析

2.1 文本層面的分析

該文中涉及到的語(yǔ)料均來(lái)源于杭州市級(jí)醫(yī)院住院部，由筆者在臨床實(shí)習(xí)期間搜集整理所得，涉及科室多為內(nèi)科。

2.1.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是醫(yī)學(xué)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，一般無(wú)醫(yī)學(xué)背景的人無(wú)法理解。因此，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)能將患者和醫(yī)生區(qū)分開(kāi)來(lái)，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)生的權(quán)威性。一般情況下，患者多用日常用語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的癥狀，而醫(yī)生則會(huì)用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)來(lái)向患者傳達(dá)病情，患者對(duì)于醫(yī)生的診斷多處于不理解的狀態(tài)，體現(xiàn)了醫(yī)患之間的不對(duì)等。

D：最近咳嗽有加重嗎？

P：肯定有的呀，所以我想開(kāi)點(diǎn)止咳化痰的鹽水掛掛嘛。

D：我們叫呼吸科來(lái)會(huì)診一下。

P：啊？

D：我們叫?？频尼t(yī)生來(lái)看一下，他們指導(dǎo)用藥好一些。

P：哦哦哦，好，行，好的。

在此例中，患者不理解醫(yī)生所說(shuō)“會(huì)診”的具體含義，體現(xiàn)了醫(yī)患之間的不對(duì)等，除此之外，還有各類疾病的診斷名稱、治療手段等專業(yè)名詞不被大眾熟知，在一定程度上也表現(xiàn)出醫(yī)患之間地位不等的現(xiàn)象。

2.1.2 醫(yī)患問(wèn)答響應(yīng)度

據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者在就診時(shí)，患者與醫(yī)生之間的問(wèn)答數(shù)量不一，有少數(shù)問(wèn)題會(huì)被雙方遺漏或回避。在醫(yī)患對(duì)話時(shí)，患者往往話語(yǔ)較多，盡可能將自己近段時(shí)間的飲食及行為異常告知醫(yī)生，而醫(yī)生往往采取簡(jiǎn)短的回答，這可能與醫(yī)患比例失調(diào)有關(guān)。在對(duì)話時(shí)，醫(yī)生往往占據(jù)主導(dǎo)地位，引導(dǎo)患者表達(dá)出關(guān)鍵癥狀及可能導(dǎo)致該癥狀的有關(guān)因素，問(wèn)答的不對(duì)等體現(xiàn)出醫(yī)患之間的不對(duì)等。

P：醫(yī)生，我肚子不舒服，一直拉肚子，我也沒(méi)吃過(guò)壞東西。你說(shuō)這怎么了？

D：早上吃什么了？

P：雞蛋、牛奶、核桃，還吃了半個(gè)蘋(píng)果。我以前每天早上都是這么吃的。會(huì)不會(huì)是天涼了？

D：雞蛋和蘋(píng)果是早上剛弄的嗎？

P：都是早上弄的。

D：喝的什么牛奶？

P：一條條小包裝的羊奶粉，我喝了好幾年了。

D：你是哪里買的？

P：我微信上買的，我吃了很多年了一直沒(méi)有事情的。

D：微商嘍。先做個(gè)腸鏡看看好了。

P：好。要不要吃點(diǎn)藥啊？止瀉藥？

D：先做檢查。

在此例中涉及問(wèn)話共8個(gè)，其中醫(yī)生問(wèn)話4個(gè)，患者問(wèn)話4個(gè)，但收到有效回答的僅有6個(gè)，其中醫(yī)生問(wèn)話收到有效回答率為100%，患者問(wèn)話收到有效回答率為50%，雙方問(wèn)答響應(yīng)度差距較大。

2.1.3 會(huì)話打斷及話輪轉(zhuǎn)換

會(huì)話打斷在言語(yǔ)交流中是較常見(jiàn)的現(xiàn)象，尤其是在當(dāng)下醫(yī)患比例失調(diào)的時(shí)代，迫于患者數(shù)量之大，醫(yī)生不得不選擇性地交流，沒(méi)有時(shí)間與患者話家常。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的會(huì)話打斷會(huì)讓患者覺(jué)得醫(yī)生可能因信息的遺漏而誤診。話輪轉(zhuǎn)換是指對(duì)話雙方在話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)的獲取上發(fā)生變化的過(guò)程。在醫(yī)患交流中往往是以患者取得話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)開(kāi)始的，在交流過(guò)程中，話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)變，從患者變?yōu)獒t(yī)生，在會(huì)話結(jié)束時(shí)，又由醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?。雖然對(duì)話的始末話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)都在患者手中，但在整個(gè)會(huì)話狀態(tài)中卻以醫(yī)生取得話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)為主。這兩者間接降低了患者對(duì)醫(yī)生的好感，在會(huì)話過(guò)程中發(fā)揮著不可忽略的作用。

P：醫(yī)生，這個(gè)藥可不可以吃啊？

D：這個(gè)可吃可不吃。

P：那會(huì)不會(huì)......

D：你現(xiàn)在有沒(méi)有什么不舒服？

P：這個(gè)沒(méi)有的，現(xiàn)在都還挺正常的。

D：那現(xiàn)在沒(méi)有癥狀就先不吃。

在此例中，患者在對(duì)藥物還想進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)醫(yī)生打斷了會(huì)話，可能會(huì)使患者產(chǎn)生醫(yī)生隨意診斷的錯(cuò)覺(jué)，同時(shí)也在此時(shí)醫(yī)生奪回了話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)，患者在會(huì)話狀態(tài)中從主動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楸粍?dòng)，體現(xiàn)了醫(yī)患之間地位并不對(duì)等。

2.2 話語(yǔ)實(shí)踐層面的分析

話語(yǔ)實(shí)踐是文本和社會(huì)實(shí)踐之間的橋梁，社會(huì)心理學(xué)家John.French和Bertram.Raven于1959年發(fā)布的一篇論文中提出權(quán)力可分為五種，分別為強(qiáng)制性權(quán)力、獎(jiǎng)賞性權(quán)力、法定性權(quán)力、專家性權(quán)力和參照性權(quán)力[8]，其中前三種又被歸為職位性權(quán)力，也稱外在性權(quán)力，后兩種屬于個(gè)人性權(quán)力，稱為內(nèi)在性權(quán)力[9]。該文主要通過(guò)強(qiáng)制性權(quán)力與專家性權(quán)力來(lái)分析醫(yī)患會(huì)話的消費(fèi)過(guò)程。

2.2.1 強(qiáng)制性權(quán)力

強(qiáng)制性權(quán)力是指一方由于不服從另一方可能會(huì)帶來(lái)消極的結(jié)果而不得不服從?；颊卟蛔襻t(yī)囑，就有可能面臨疾病所致的不適感增加、持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，比如，牙疼患者若不聽(tīng)從醫(yī)囑可能會(huì)面臨牙齒反復(fù)疼痛或疼痛加劇的情況，患者由于懼怕這些情況的發(fā)生而不得不聽(tīng)從醫(yī)生。在醫(yī)患會(huì)話中，若是患者不接受醫(yī)生所提供的治療方案，醫(yī)生會(huì)提前告知病情會(huì)帶來(lái)的各種痛苦及不利反應(yīng)，患者基于懼怕相關(guān)情況的出現(xiàn)，不得不接受治療。

2.2.2 專家性權(quán)力

專家性權(quán)力立足于醫(yī)患之間患者認(rèn)同醫(yī)生是某個(gè)特殊知識(shí)領(lǐng)域的專家。醫(yī)生之所以具有權(quán)威性，與其強(qiáng)烈的專家性權(quán)力密不可分，一個(gè)醫(yī)生除了要經(jīng)過(guò)專業(yè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)與技能之外，還要經(jīng)過(guò)一輪輪的考核，才能最終順利走上臨床醫(yī)師的崗位。在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生與患者交流時(shí)會(huì)提及經(jīng)驗(yàn)或是其他相關(guān)病情的患者預(yù)后情況，增加患者對(duì)其的信任與依賴。

2.3 社會(huì)實(shí)踐層面的分析

社會(huì)實(shí)踐是對(duì)話語(yǔ)的解釋，以下通過(guò)歷史因素、輿論因素、國(guó)情因素3個(gè)方面探討醫(yī)患會(huì)話與醫(yī)生權(quán)力及意識(shí)形態(tài)的關(guān)系。

2.3.1 歷史因素

中國(guó)自古便有“醫(yī)巫同源”的說(shuō)法，雖然巫術(shù)已被摒棄，但古代巫師的地位是相當(dāng)高的。同理，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)在古代的地位也是比較高的。在醫(yī)療快速發(fā)展的今天，醫(yī)生同樣是個(gè)令人敬佩的職業(yè)，新冠以來(lái)，各地醫(yī)務(wù)人員齊齊支援武漢，在病毒面前團(tuán)結(jié)一心，共同對(duì)抗疾病。醫(yī)生被封為“白衣天使”，體現(xiàn)了醫(yī)生所受到的尊敬，在醫(yī)患會(huì)話中也更容易表現(xiàn)出醫(yī)生的優(yōu)越感。

2.3.2 輿論因素

近年來(lái)媒體不斷發(fā)展，部分媒體為博取眼球，報(bào)道失實(shí)新聞，誘導(dǎo)公眾思維走向醫(yī)生無(wú)醫(yī)德的思想。這使得民眾在診療過(guò)程中時(shí)刻提防著醫(yī)生，激發(fā)了醫(yī)生的權(quán)力欲望，從而出現(xiàn)醫(yī)生在會(huì)話中強(qiáng)勢(shì)的話語(yǔ)主導(dǎo)現(xiàn)象，而這又進(jìn)一步加重了患者的“被害”傾向，形成惡性循環(huán)，誘發(fā)醫(yī)患矛盾。不僅如此，除了媒體的失實(shí)報(bào)道，更有部分患者因?qū)I(yè)知識(shí)匱乏，隨意猜忌醫(yī)生開(kāi)處方的目的，例如，部分患者認(rèn)為醫(yī)生為賺取抽成而安排一些不必要的檢查，并和病友宣講，導(dǎo)致其他患者在就醫(yī)時(shí)依從性差，不配合醫(yī)生，又進(jìn)一步激化了醫(yī)患之間的不平等關(guān)系。

2.3.3 國(guó)情因素

中國(guó)作為一個(gè)人口大國(guó)，在整體看來(lái)文化教育程度是偏低的。在就醫(yī)過(guò)程中部分人員若對(duì)診療過(guò)程有疑慮，可能會(huì)采取過(guò)激的行為來(lái)保護(hù)自己，如聚眾打罵醫(yī)務(wù)人員，使醫(yī)護(hù)人員處在被動(dòng)的局面，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，醫(yī)生一天要面對(duì)多位患者。普通門診與專家門診的醫(yī)生因面對(duì)患者數(shù)量的不同，在醫(yī)患會(huì)話中也會(huì)出現(xiàn)明顯不同?；颊呱俚膶＜议T診有更多的時(shí)間與患者交流，顯得更親切，而普通門診的醫(yī)生時(shí)間受限，只能針對(duì)性地詢問(wèn)關(guān)鍵病情。部分患者因此而覺(jué)得醫(yī)生拿錢辦事，對(duì)普通患者態(tài)度不佳，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

3 改善醫(yī)患關(guān)系的建議

通過(guò)對(duì)醫(yī)患會(huì)話不同角度的剖析，針對(duì)部分已存在的醫(yī)患矛盾根源，為改善醫(yī)患關(guān)系，提出以下建議。

3.1 增加基礎(chǔ)培訓(xùn)

只有醫(yī)患雙方都意識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，才能在交流過(guò)程中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提升會(huì)話技巧。在大學(xué)期間開(kāi)設(shè)相關(guān)課程，可以讓將來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)會(huì)話的重要性有初步的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)打基礎(chǔ)。正式上崗前，在崗前培訓(xùn)中再次強(qiáng)調(diào)這一問(wèn)題，加深醫(yī)務(wù)工作者會(huì)話重要性意識(shí)，可以避免發(fā)生不必要的醫(yī)患沖突。

3.2 改善會(huì)話模式

醫(yī)患之間的會(huì)話模式可分為3種：主動(dòng)—被動(dòng)型、指導(dǎo)—合作型、共同參與型[10]。在前兩種模式中患者缺乏自己的思考和見(jiàn)解，較易發(fā)生醫(yī)療糾紛與醫(yī)患關(guān)系緊張。共同參與型是需要推廣及重視的模式[10]。在這種模式下，醫(yī)患雙方地位平等，共同參與診療，應(yīng)被各診療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)和倡導(dǎo)，有助于提高患者的依從性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 適時(shí)復(fù)盤分析

即使醫(yī)務(wù)工作者時(shí)刻注意到醫(yī)患會(huì)話的重要性，也不免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行梳理分析，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反思總結(jié)，并做出相應(yīng)的改正舉措。

4 結(jié)語(yǔ)

該文通過(guò)Fairclough的三維框架理論對(duì)醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)患地位是否平等進(jìn)行分析，揭示出其中醫(yī)患不平等的對(duì)立關(guān)系，在有限的語(yǔ)料下獲得以下信息。在微觀層面，醫(yī)生的權(quán)力主要表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)、醫(yī)患問(wèn)答響應(yīng)度、會(huì)話打斷及話輪轉(zhuǎn)換。醫(yī)患之間使用各類話語(yǔ)的頻數(shù)不對(duì)等及贏得話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)的比例不對(duì)等揭示了醫(yī)患之間的權(quán)力不對(duì)等。在宏觀層面，醫(yī)生在會(huì)話中的權(quán)力可被分為5種，其中強(qiáng)制性權(quán)力和專家性權(quán)力較為常見(jiàn)，權(quán)力的實(shí)現(xiàn)與我國(guó)的歷史因素、輿論因素、國(guó)情因素密切相關(guān)。筆者建議在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員可以換位思考，除了專業(yè)上的硬實(shí)力，同時(shí)也展現(xiàn)醫(yī)院的一份人文情懷，多多傾聽(tīng)患者的聲音，考慮患者的感受，滿足患者的訴求。這樣，醫(yī)患之間才能建立平等對(duì)話，緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患矛盾。