曹軍鋒，李茂于

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院肛腸科， 重慶 408200)

直腸脫垂為直腸黏膜或全層及部分乙狀結(jié)腸向下移位脫出肛門外，其中直腸黏膜脫垂為不完全性直腸脫垂，直腸全層脫垂為完全性直腸脫垂[1]。直腸脫垂是一種常見的盆底脫垂性疾病之一，其發(fā)病機制不詳，可能與肛提肌分離，乙狀結(jié)腸冗長，肛門括約肌松弛及直腸骶骨韌帶功能降低有關[2]。手術是治療直腸脫垂的主要方法， 術式多樣， 達一百多種， 主要分為經(jīng)腹入路和經(jīng)肛門 (會陰) 入路。本研究行Delorme術治療老年人完全性直腸脫垂15例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月在我院行Delorme術治療的15例老年完全性直腸脫垂患者，其中男4例，女11例，年齡69～83歲，平均(75.5±7.6)歲，病程5～36年，平均(20.2±15.8)年。直腸脫垂長度3.9～8.3 cm，平均(6.1±2.2)cm。合并子宮脫垂3例， 肛門失禁11例， 糖尿病5例， 高血壓7例，冠心病4例。曾行硬化劑注射治療7例；吻合器直腸黏膜環(huán)切術(PPH)4例；經(jīng)硬化劑注射后復發(fā)，再次行吻合器直腸黏膜環(huán)切術和肛周環(huán)縮(Thiersch術)二聯(lián)術后復發(fā)1例。常規(guī)行術前結(jié)腸鏡檢查，排除直腸腫瘤、潰瘍性腸炎、克隆氏病等禁忌證。

1.2 術前準備

術前3 d無渣流食，術前1 d結(jié)腸灌洗，術前晚常規(guī)口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉或全麻成功后，患者取俯臥折刀位。于截石位1、3、6、9、11點位，以7號絲線縫合牽引肛緣皮膚，暴露手術視野，卵圓鉗鉗夾直腸，逐步向外牽拉，盡可能拉出全部腸管，以7號線于截石位1、3、5、7、9、11點位縫扎脫垂腸管頂端腸黏膜，作為牽引線牽拉脫垂直腸(圖1,2),于齒狀線上1.5～2 cm脫垂之腸黏膜處，以電刀環(huán)形標記(圖3)，電刀沿標記線環(huán)形切開脫垂腸管黏膜層(圖4，5)，沿黏膜下層向上銳性游離直腸黏膜，顯露直腸肌層，環(huán)形分離1周，根據(jù)腸管脫垂的程度確定游離直腸黏膜管的長度，一般在齒狀線上6～15 cm (圖6～8)， 切開截石位6、 12點位直腸黏膜管(圖9)，以3-0可吸收線垂直折疊縫合直腸環(huán)肌加強盆底肌功能(圖10)，切斷直腸黏膜，并以3-0可吸收線吻合(圖11，12)。術后無須禁食，控便3 d，使用抗生素預防感染。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖11

圖12

1.4 觀察指標

觀察并記錄患者圍手術期狀況、并發(fā)癥情況以及隨訪結(jié)果。術前和術后3月門診復查采用Wexner評分進行肛門失禁評分，分值為0(正常)～20分(完全性肛門失禁)，分值高低代表肛門失禁的嚴重程度，分值越高肛門失禁程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組15例患者均順利完成手術， 手術時間45～90 min，平均(57.5±12.5)min；出血量10～50 ml， 平均(30.0±20.0)ml； 住院時間6～9 d， 平均(7.5±1.5)d。術后1 d下床活動，術后3 d內(nèi)正常排便排氣。本組無一例圍術期死亡，所有患者均未發(fā)生吻合口感染、直腸穿孔、直腸血腫、腹膜炎、直腸陰道瘺、泌尿生殖功能障礙等并發(fā)癥。

本組患者均獲隨訪，隨訪時間3～10個月，平均 (6．3±3.7) 個月， 采用門診復查和電話隨訪。11例合并肛門失禁患者Wexner評分由術前(14.4±2.4)分降至術后9(5.5±1.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.175,P<0.01),術后肛門失禁均明顯改善。本組均無直腸脫垂復發(fā)病例。

3 討 論

老年直腸脫垂患者一般病史較長，部分患者接受過硬化劑或吻合器(PPH)手術后復發(fā)，多伴肛門失禁，脫垂腸管水腫增厚，腸黏膜息肉生長，且患者體弱合并不同程度慢性病，手術耐受性差，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率亦較高。直腸脫垂經(jīng)腹入路手術，手術創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥較多，年老體弱患者無法耐受，且無論懸吊術還是乙狀結(jié)腸部分直腸切除術，均保留了反復脫垂的病變直腸[3]，故肛門失禁改善有限，腸管脫垂復發(fā)率高。

經(jīng)會陰入路的主要手術方式包括Altemeier術(直腸乙狀結(jié)腸部分切除術)、Delorme術(直腸黏膜袖狀剔除術+直腸肌層折疊腸壁短縮術)、吻合器直腸黏膜環(huán)切釘合術(PPH術)、選擇性直腸黏膜切除術或選擇性直腸切除術(TST或STARR)、硬化劑肛周及直腸黏膜注射粘連術、Thiersch術(肛周環(huán)縮術)等。

國內(nèi)治療重度直腸脫垂常見術式是經(jīng)腹手術和硬化劑注射術。硬化劑注射術理論上更具微創(chuàng)特點，但對于直腸全層脫垂復發(fā)率非常高。近年來，國內(nèi)也有學者報道Altemeier術(直腸乙狀結(jié)腸部分切除術)治療重度直腸脫垂取得較好的效果[4]， 但Altemeier術因為需要切除腸管，游離腸系膜，不可避免離斷直腸供養(yǎng)血管，損傷盆底生殖神經(jīng)，手術創(chuàng)傷大，出血多，操作難度較高，術后吻合口瘺、腹膜炎、男性患者射精和勃起功能障礙、女性患者直腸陰道瘺、肛門失禁等并發(fā)癥較高。PPH術切除直腸黏膜有限，對重度直腸全層脫垂并不適合，而TST術和STARR術都是改良的PPH術，面臨的問題和PPH術一致，對重度直腸脫垂效果不佳。硬化劑肛周及直腸黏膜注射粘連術，并不處理病變腸管，而是利用硬化劑的無菌性炎癥反應所致疤痕粘連，加強提肛肌等盆底肌的功能，固定脫垂直腸，療效不確切，復發(fā)率高，對肛門失禁無改善。Thiersch術只是縮小肛門口，亦未處理病變腸管，同時還易造成糞便嵌塞。

Delorme術由法國學者Delorme首次提出，是目前歐洲治療直腸脫垂常用術式之一。國外文獻報道Delorme術死亡率為0～3.5%[5],尚未見到大規(guī)模的隨機對照試驗比較不同手術入路治療重度直腸脫垂的死亡率，有文獻報道經(jīng)會陰入路手術并發(fā)癥率較經(jīng)腹手術低[6]。本研究中15例患者均完成隨訪，無圍手術期死亡，均未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，提示Delorme術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。

手術中應注意： ①術前腸道應準備充分， 腸腔內(nèi)無糞渣， 最好能保證術后控便3 d。②游離脫垂腸黏膜一定要在直腸黏膜下層進行， 剝離黏膜最長可達10～15 cm，有時因為患者經(jīng)歷多次手術， 黏膜下層疤痕增生嚴重， 黏膜容易撕破， 一般剝離到黏膜松弛消失即可， 過多剝離直腸黏膜吻合口處張力過大， 易發(fā)生吻合口缺血、壞死等并發(fā)癥。③若合并直腸前突，可在吻合前用3-0可吸收線橫行縫合直腸前壁兩側(cè)提肛肌，加強陰道直腸隔。④直腸黏膜吻合前直腸肌層應徹底止血，以防吻合后直腸血腫形成， 碘伏充分沖洗創(chuàng)面， 防止局部感染。影響Delorme術中出血量和手術時間的因素為： ①主刀醫(yī)師的手術經(jīng)驗； ②脫垂患者直腸黏膜下層增生及疤痕形成，特別是直腸黏膜下層增生及疤痕又與患者病史及是否經(jīng)歷過其它手術治療密切相關。 本組患者手術出血量10～50 ml， 平均 (30.0±20.0) ml， 手術時間45～90 min，平均 (57.5±12.5)min，后期隨著術者經(jīng)驗的積累，手術時間明顯縮短，術中出血量和痔手術相當，出血量少的另一個原因應該是直腸黏膜下層血管較少，且手術切口在齒狀線上1.5～2.0 cm，避開了髂內(nèi)動脈來源的痔動脈血管。文獻報道Delorme術后患者平均住院時間7～11 d[7]，本組患者住院時間6～9 d，平均(7.5±1.5)d， 較其它直腸脫垂手術患者住院時間明顯縮短，這與Delorme術創(chuàng)傷小有關，理論上Delorme術只損傷直腸黏膜，而黏膜愈合能力強，3～5 d即可愈合。

Delorme術復發(fā)率為6.8%～22%[5]，國內(nèi)陳朝文等報道復發(fā)率為4%[8]，本組15例均未復發(fā)，可能與患者脫垂程度(平均脫垂長度(6.1±2.2 cm))較輕及隨訪時間較短(平均隨訪12個月)有關，但也顯示Delorme術治療重度直腸脫垂近期復發(fā)率較低。作者體會，高復發(fā)率與手術中未能充分剝離松弛直腸黏膜及吻合口距離齒狀線較遠，未能充分折疊縫合直腸環(huán)肌提肛肌加固盆底有關。

同其它治療方案相比，Delorme術不損傷腹下和盆叢神經(jīng)，不會對男性患者造成射精和勃起功能障礙等泌尿生殖并發(fā)癥，不損傷直腸壁肌層，避免對女性患者造成直腸陰道瘺，并且不易發(fā)生吻合口瘺及腸瘺，避免了損傷提肛肌而造成肛門失禁，相反因為通過最大限度切除脫垂直腸黏膜而消除了由其引起全部脫垂的扳機效應，同時折疊腸肌縮短直腸，不僅能夠穩(wěn)定直腸正常的解剖位置，而且直腸末端折疊增厚的肌層可以加強盆底提肛肌和肛門括約肌的力量，從而改善肛門失禁[9]。該術式創(chuàng)傷小，術后恢復快，可明顯縮短住院時間，降低住院費用。

綜上所述， Delorme術療效確切，安全可行，并發(fā)癥少，是治療老年人完全性直腸脫垂的較為理想的手術選擇之一。