童靜植 桂賢華 陳露露 邱玉英

隱球菌一種常見(jiàn)的真菌，可以細(xì)分為17個(gè)種和8個(gè)變種，其中新型隱球菌是主要的致病菌[1]。隱球菌感染是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency disease, AIDS)患者最常見(jiàn)的死因之一[2]。新型隱球菌最常累及器官為肺部和腦部，其中隱球菌腦炎致死率較高[3]。隱球菌病的確診可以通過(guò)手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺、纖維支氣管鏡活檢以及患者的體液(如呼吸道、腦脊液等)等多種類型的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)涂片、染色和培養(yǎng)[4]，在病理切片中發(fā)現(xiàn)隱球菌菌體也可明確診斷[5]。本文總結(jié)了20例隱球菌肺炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)隱球菌肺炎患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)分布特點(diǎn)，并探討在非AIDS人群中罹患隱球菌肺炎者免疫功能改變的特點(diǎn)。

資料與方法

回顧2017年1月至2020年5月在南京鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科明確診斷為隱球菌肺炎的患者共20例，每例患者均經(jīng)肺穿刺或手術(shù)病理確診，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HⅣ)抗體檢測(cè)陰性。收集其發(fā)病過(guò)程、既往病史、實(shí)驗(yàn)室資料(血常規(guī)、外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、隱球菌莢膜抗原測(cè)定)及胸部高分辨率CT(high-resolution computed tomography，HRCT)。將實(shí)驗(yàn)室資料與同期體檢的健康人群進(jìn)行對(duì)比。根據(jù)患者既往是否合并免疫功能受損病史，將隱球菌肺炎患者進(jìn)一步分為免疫健全患者(non-immunocompromised patient, NICP)和免疫受損患者(immunocompromised patient，ICP)，比較其T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)及胸部HRCT表現(xiàn)的差異。以上2組患者既往均無(wú)獲得性免疫缺陷綜合征病史。其中免疫受損患者包括：既往有惡性腫瘤、糖尿病、器官或骨髓移植術(shù)后、半年內(nèi)有免疫抑制劑及激素用藥史等免疫功能受損情況。免疫健全患者不具有上述病史，可能合并其他疾病。

結(jié) 果

一、臨床特征及癥狀

20例患者中，男性12例，女性8例，平均發(fā)病年齡(50.19±14.07)歲,其中有11例患者既往無(wú)免疫功能抑制病史?？偨Y(jié)相關(guān)臨床表現(xiàn)，有癥狀患者共17例(85%)。其中咳嗽(13例，65%)是最常見(jiàn)的臨床癥狀，其次常見(jiàn)的包括咳痰(8例，40%)、胸痛(6例，30%)、胸悶(5例，25%)。此外還有1例患者病程中伴有發(fā)熱(5%)，1例患者出現(xiàn)咯血(5%)。具有以上臨床癥狀2種或2種以上者有11例(55%)。另有3例(15%)患者病程中無(wú)明顯臨床癥狀，均以常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變而就診?；仡欉@3例無(wú)癥狀患者的既往病史，1例患者既往有2型糖尿病、間質(zhì)性肺炎病史，長(zhǎng)期口服激素；另外2例，既往免疫功能健全。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

表1 實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比

圖1 不同免疫功能狀態(tài)的隱球菌肺炎患者血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較

在20例隱球菌肺炎患者中，有15例患者進(jìn)行了膠體金層析法的血清隱球菌莢膜抗原(CrAg)檢測(cè)，結(jié)果均為陽(yáng)性。另檢索了近2年內(nèi)全院進(jìn)行隱球菌莢膜抗原檢測(cè)的患者，其中陽(yáng)性患者27例，除外上述15例患者經(jīng)病理檢查證實(shí)為隱球菌感染外，另12例患者因考慮肺穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)拒絕檢查或經(jīng)初次穿刺病理結(jié)果提示陰性、拒絕重復(fù)穿刺。這12例患者中除2例患者失訪外，另10例患者結(jié)合臨床診斷為隱球菌肺炎，經(jīng)氟康唑口服治療后復(fù)查胸部CT均提示肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)。

在20例患者中，病理改變以肉芽腫樣炎癥為主(12例，60%)，部分患者表現(xiàn)為機(jī)化性炎癥(5例，25%)，另有少數(shù)患者的病理，提示上述兩種病理改變同時(shí)存在(3例，15%)。

三、影像學(xué)特征

總結(jié)20例患者的胸部HRCT表現(xiàn)，病灶局限于一側(cè)肺內(nèi)的患者共10例(50%)，其余10例患者的病灶為雙肺分布。在單側(cè)肺受累的10例患者中，右肺病灶(7例，35%)多于左肺(3例，15%)。病灶可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影或腫塊影(10例，50%)，也有部分病灶呈現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)實(shí)變影(4例，20%)，另有部分患者的病灶表現(xiàn)為以上征象的混合表現(xiàn)(6例，30%)。病灶的主要伴隨征象，包括支氣管充氣征(14例，70%)，毛刺征(12例，60%)，縱隔淋巴結(jié)腫大(10例，50%)，暈征(11例, 55%)，空洞(6例，30%)，胸膜牽拉(3例，15%)等(見(jiàn)圖2)，而胸腔積液、鈣化征象未見(jiàn)。

對(duì)比NICP和ICP組患者胸部CT表現(xiàn)，兩組患者的病灶在肺內(nèi)的分布上無(wú)明顯差異，兩組患者的病灶的主要征象基本一致。關(guān)于病灶的伴隨征象，兩組患者胸部CT上支氣管充氣征、毛刺征、暈征、縱膈淋巴結(jié)腫大、空洞等伴隨征象的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

討 論

隱球菌肺炎屬于真菌性肺炎中的一種，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，臨床上常常出現(xiàn)誤診、誤治[5-6]。隱球菌肺炎患者常見(jiàn)的易患因素除了AIDS外，還包括長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、器官移植術(shù)后、合并惡性腫瘤以及2型糖尿病等[7-8]。而一項(xiàng)回顧性研究表明，超過(guò)60%的隱球菌肺炎患者既往沒(méi)有免疫功能受損病史[8]。隱球菌感染過(guò)程隱匿，往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，易與腫瘤、結(jié)核等病變混淆，以上特點(diǎn)均使得隱球菌肺炎診斷困難，常常出現(xiàn)誤診、漏診，延誤治療，增加播散性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究回顧的20例隱球菌肺炎患者中有17例患者在疾病初期有不同程度的呼吸道癥狀，其中咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀，其次是咳痰、胸悶及胸痛，而出現(xiàn)發(fā)熱及咯血患者占比較低，與既往病例報(bào)道基本一致。HeQian等人總結(jié)了68例隱球菌肺炎的患者臨床表現(xiàn)，發(fā)熱咳嗽、胸痛、呼吸困難等是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[9]。DengHui等人總結(jié)了68例隱球菌肺炎患者的臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是無(wú)癥狀患者，而在有癥狀的患者中，最突出的癥狀是咳嗽，其次還有胸痛、發(fā)熱等[2]。由于上述癥狀可見(jiàn)于多種病原體感染，同時(shí)咳嗽、胸痛也是一些肺癌患者的早期臨床癥狀之一，不具有特異性，因此隱球菌感染的臨床早期識(shí)別難度較大。

除了T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常外，本研究還發(fā)現(xiàn)B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在隱球菌感染患者中有明顯降低，且這種改變與既往免疫功能狀態(tài)無(wú)關(guān)。以往認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在清除隱球菌過(guò)程中發(fā)揮最主要作用。但是今年來(lái)也有研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫對(duì)防止隱球菌感染早期播散等也具有重要作用[18]。具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前隱球菌感染的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)[4]。但是隱球菌的培養(yǎng)要求較高，目前也沒(méi)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)穿刺出的組織中的隱球菌是否存活，因此一旦隱球菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，其診斷意義很明確，但當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)，并不能據(jù)此排除隱球菌感染。此外也有很多因素會(huì)影響到標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果，例如病原菌數(shù)量、混合感染、既往是否應(yīng)用抗真菌藥物、培養(yǎng)時(shí)間等等，并且如果標(biāo)本中混有細(xì)菌，細(xì)菌在培養(yǎng)基中的生長(zhǎng)，可能對(duì)后續(xù)真菌的生長(zhǎng)起到抑制作用。因此，在診斷隱球菌感染時(shí)我們還需要其他指標(biāo)協(xié)助診斷。隱球菌主要的致病結(jié)構(gòu)之一就是其外在莢膜。目前測(cè)定隱球菌莢膜表面抗原的方法有乳膠凝集試驗(yàn)法、酶聯(lián)免疫吸附法、膠體金層析法等[19]。在本次研究中，患病組中有15例患者進(jìn)行了隱球菌莢膜抗原，均提示陽(yáng)性，陽(yáng)性率達(dá)到了100%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。有研究表明，膠體金層析法對(duì)隱球菌莢膜抗原檢測(cè)的特異性和敏感性分別可達(dá)到98.1%和97.6%[20]。在臨床工作中，隱球菌莢膜抗原檢測(cè)作為一種創(chuàng)傷小、檢測(cè)快速、敏感性與特異性高、價(jià)格相對(duì)低廉的檢查手段，對(duì)于影像學(xué)上以結(jié)節(jié)樣或浸潤(rùn)影為主的、具有隱球菌高危接觸史、經(jīng)常規(guī)抗感染治療效果不佳患者，可以作為早期篩查進(jìn)行，而無(wú)需考慮其既往免疫狀態(tài)，因?yàn)樵诿庖吖δ苷：兔庖吖δ芤种频幕颊咧?，均可能發(fā)生隱球菌感染。

隱球菌肺炎患者的胸部CT表現(xiàn)往往以結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶優(yōu)橹?，常?jiàn)的伴隨征象，包括支氣管空氣征、空洞、暈征等。本次研究中的12例患者均為多發(fā)病灶，雙側(cè)分布更多見(jiàn)，在不同免疫功能狀態(tài)的患者中，病灶的主要表現(xiàn)形式及伴隨征象的百分比無(wú)顯著差異。值得注意的是，隱球菌肺炎患者出現(xiàn)的縱隔淋巴結(jié)腫大直徑往往小于1cm，有利于與腫瘤性病變區(qū)分。多個(gè)病例回顧研究表明，隱球菌肺炎病變單肺受累和雙肺受累患者，比例基本接近，多發(fā)病灶較單發(fā)病灶稍多見(jiàn)[2, 7, 9, 21-22]。在不同的免疫功能狀態(tài)的患者中出現(xiàn)的伴隨癥狀，不同研究的結(jié)論有所差異，可能與研究樣本量、出現(xiàn)免疫功能抑制的原因等不同因素有關(guān)[21-22]，隱球菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)在不同免疫狀態(tài)人群之間的差異性仍需進(jìn)一步研究。