高偉良 戴娘湖 彭琴 周海蓉 羅貞 陳東暉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為臨床較為常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病之一，本病以呼吸道內(nèi)持續(xù)性、進(jìn)行性的氣流受限為主要臨床特征，同時(shí)也可引起肺源性心臟病、氣胸及呼吸衰竭等多種并發(fā)癥的發(fā)生，不僅可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)也可對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1-3]。目前，本病在我國(guó)的臨床發(fā)病率仍呈上升的趨勢(shì)，因此早期準(zhǔn)確診斷及有效的治療不僅可有效的減輕患者的臨床癥狀，同時(shí)也對(duì)患者的預(yù)后有著一定的改善作用[4-6]。為可更為有效的達(dá)到早期診斷COPD，并為早期治療提供臨床依據(jù)，本研究將便攜式肺功能檢查應(yīng)用于社區(qū)COPD的篩查及治療隨訪中，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)選取2018年6月至2019年12月間我院所轄6家社區(qū)健康服務(wù)中心內(nèi)100例健康體檢者、100例吸煙無(wú)癥狀者、100例吸煙有癥狀者、100例不吸煙有癥狀者作為觀察對(duì)象，以健康體檢者為健康組，以吸煙無(wú)癥狀者為吸煙無(wú)癥狀組，以吸煙有癥狀者為吸煙有癥狀組，以不吸煙有癥狀者為不吸煙有癥狀組。健康組，男57例，女43例；年齡46～73歲，平均(58.19±9.11)歲；身高151～175 cm，平均(163.13±10.33)cm；體重46～80 kg，平均(65.09±9.06)kg。吸煙無(wú)癥狀組，男55例，女45例；年齡45～71歲，平均(57.88±9.39)歲；身高153～175 cm，平均(163.51±11.12)cm；體重45～79 kg，平均(64.96±8.88)kg。吸煙有癥狀組，男56例，女44例；年齡46～75歲，平均(58.25±9.36)歲；身高150～176 cm，平均(163.96±12.03)cm；體重46～78 kg，平均(65.11±8.83)kg。不吸煙有癥狀組男57例、女43例，年齡48～77歲，平均(58.94±10.13)歲；身高150～178 cm，平均(164.84±11.30)cm；體重48～73 kg，平均(66.01±7.18)kg；四組間一般資料比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

① 有所患者均具有完整的臨床資料。② 健康組為無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)吸煙及粉塵接觸史。③ 吸煙者指吸煙指數(shù)(吸煙指數(shù)=平均每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))≥100。④ 有癥狀是指咳嗽、咳痰、氣促≥2年。⑤ 本人同意接受便攜式肺功能檢查。⑥本人簽署知情同意書(shū)。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

① 無(wú)法接受便攜式肺功能檢查者。② 存在其他需診斷、干預(yù)或治療的呼吸系統(tǒng)疾病者。③ 存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。④ 存在嚴(yán)重肝腎功能不全者。⑤ 存在自身免疫系統(tǒng)疾病或先天性疾病者。⑥ 近1個(gè)月內(nèi)曾使用支氣管舒張劑或/和糖皮質(zhì)激素者。

四、觀察方法

觀察者入組后均應(yīng)用德國(guó)耶格公司便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能檢查。檢查方法：測(cè)試前，先進(jìn)行流速和容量定標(biāo)，同時(shí)測(cè)量受試者的身高及體重，并指導(dǎo)受試者對(duì)肺功能檢查進(jìn)行練習(xí)，直至受試者熟練掌握配合要領(lǐng)。測(cè)試過(guò)程中，受試者坐直，頭保持自然水平，夾鼻夾，舌頭不能堵咬口器，不能漏氣；每位受試者均進(jìn)行至少3次測(cè)定，取最佳值作為測(cè)定結(jié)果；所有檢查均由同一組技術(shù)人員進(jìn)行操作，以避免不同操作間的人為誤差。所測(cè)定的觀察指標(biāo)共包括：用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、用力呼氣一秒量占預(yù)計(jì)值百分比%(FEV1%)、一秒率(FEV1/FVC%)、呼氣峰值流速占預(yù)計(jì)值百分比%(PEF%)、25%肺活量時(shí)的最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比%(FEF25%)、50%肺活量時(shí)的最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比%(FEF50%)、75%肺活量時(shí)的最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比%(FEF75%)、最大呼氣中期流速占預(yù)計(jì)值百分比%(MMEF%)及最大分鐘通氣量(MVV)。對(duì)比健康組、吸煙無(wú)癥狀組、吸煙有癥狀組、不吸煙有癥狀組四組間FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平差異。

隨后，對(duì)于FEV1/FVC<70%的受試者，進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，吸入支氣管舒張劑后再次行肺功能檢查，若仍FEV1/FVC<70%，結(jié)合有咳嗽、咳痰、氣促癥狀，則診斷為COPD[7]。同時(shí)根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比對(duì)COPD患者進(jìn)行分級(jí)，以FEV1≥80%預(yù)計(jì)值者為輕度，以50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值為中度，以30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值者為重度，以FEV1<30%預(yù)計(jì)值者為極重度。分析FEV1占預(yù)計(jì)值百分比與吸煙指數(shù)的相關(guān)性。

此外，隨機(jī)將COPD患者中，嚴(yán)重程度中度以上者分為常規(guī)組及康復(fù)組兩組，進(jìn)行為期3個(gè)月的治療，對(duì)比兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)中FEV1%、FEV1/FVC%水平的變化情況。

五、治療方法

常規(guī)組：常規(guī)給予止咳、化痰對(duì)癥治療，有指征時(shí)予吸氧和抗生素治療，并根據(jù)患者的病情選擇短效支氣管舒張劑、長(zhǎng)效支氣管舒張劑或長(zhǎng)效支氣管舒張劑+表面激素吸入治療。

康復(fù)組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，給予康復(fù)治療?？祻?fù)治療共包括針對(duì)性健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持及用藥指導(dǎo)四方面。其中，針對(duì)性健康教育，即根據(jù)患者的病情，對(duì)患者及家屬講解COPD疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、預(yù)防病情急性加重方法及急性加重時(shí)的急救方法等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，即對(duì)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸指患者首先以鼻吸氣，并以縮唇后經(jīng)口緩慢呼氣，在進(jìn)行縮唇呼吸時(shí)，需患者以腹式呼吸進(jìn)行配合，10 min/次，3次/d；營(yíng)養(yǎng)支持，即根據(jù)患者的病情及自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為患者制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，控制患者碳水化合物的攝入，并增加維生素、熱量及蛋白質(zhì)的攝入。用藥指導(dǎo)，及指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)范化使用治療藥物。所有患者治療時(shí)間均為3個(gè)月。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、四組間肺通氣量比較

四組間FVC%比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FEV1%及FEV1/FVC水平比較，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與健康組相比，吸煙無(wú)癥狀組、吸煙有癥狀組、不吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平均顯著降低(P<0.05)；與吸煙無(wú)癥狀組相比，吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平均顯著降低(P<0.05)；不吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平偏低于吸煙無(wú)癥狀組，但兩者未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；吸煙有癥狀組的FEV1%及FEV1/FVC%水平均顯著低于不吸煙有癥狀組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 四組間肺通氣量比較

二、四組間呼氣流速比較

四組間PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平比較，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；

與健康組相比，吸煙無(wú)癥狀組、吸煙有癥狀組、不吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著降低(P<0.05)；與吸煙無(wú)癥狀組相比，吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著降低(P<0.05)；不吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平偏低于吸煙無(wú)癥狀組，但兩組相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；吸煙有癥狀組的PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著低于不吸煙有癥狀組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 四組間呼氣流速比較

三、CODP病情與吸煙指數(shù)相關(guān)性分析

在COPD患者中，F(xiàn)EV1%(59.58±10.09)與吸煙指數(shù)(312.22±69.16)呈顯著的負(fù)向直線相關(guān)性，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.737，P<0.05)。

四、治療前后兩組肺通氣量指標(biāo)比較

治療前，兩組間FEV1%及FEV1/FVC%水平比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療3個(gè)月后FEV1%及FEV1/FVC%水平均高于治療前，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，治療3個(gè)月后，康復(fù)組FEV1%及FEV1/FVC%水平高于常規(guī)組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 治療前后兩組肺通氣量指標(biāo)比較

討 論

肺功能檢查為COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅可對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)也可對(duì)患者的病情進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，為COPD診斷及治療中最為重要的檢查手段[8-10]。目前，肺功能檢查僅在部分綜合醫(yī)院中常規(guī)開(kāi)展，而多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因缺乏肺功能檢查設(shè)備，故導(dǎo)致肺功能檢查無(wú)法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到推廣；同時(shí)因基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生對(duì)肺功能檢查的認(rèn)知水平相對(duì)較低，且缺乏相關(guān)技術(shù)操作的繼續(xù)教育和應(yīng)用指導(dǎo)，也在一定程度上限制了肺功能檢查在基層的臨床應(yīng)用[11-13]。這導(dǎo)致基層醫(yī)院對(duì)COPD的誤診、漏診率較高，對(duì)本病的早期診斷及治療均可造成較為嚴(yán)重的影響。而為可有效的提高基層醫(yī)院和社區(qū)對(duì)COPD的早期診斷水平及對(duì)患者治療后的病情改善情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，本研究將便攜式肺功能檢查應(yīng)用于社區(qū)COPD的篩查和治療隨訪中，以期為社區(qū)COPD的臨床診治提供一定的參考。

本研究首先對(duì)健康體檢者、吸煙無(wú)癥狀者及吸煙有癥狀者和不吸煙有癥狀者間肺功能檢查情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，四組間FVC%比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平比較，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；吸煙有癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平顯著低于吸煙無(wú)癥狀組、不吸煙有癥狀組及健康組(P<0.05)，吸煙無(wú)癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平低于健康組(P<0.05)，不吸煙有癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%水平稍低于吸煙無(wú)癥狀組，但兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)吸煙有癥狀者，其肺功能可明顯降低，為COPD高發(fā)人群，而吸煙無(wú)癥狀組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF%指標(biāo)低于健康組，也為早期發(fā)現(xiàn)及診斷COPD提供一定的參考，這也提示戒煙是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要措施。

同時(shí)，本研究進(jìn)一步對(duì)COPD患者FEV1%與吸煙指數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果現(xiàn)實(shí)兩者間存在顯著的負(fù)向直線相關(guān)性，可見(jiàn)吸煙為加重COPD病情重要的危險(xiǎn)因素。此外，本研究進(jìn)一步對(duì)診斷為中度以上COPD患者接受治療3個(gè)月后的肺功能改善情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合常規(guī)治療及康復(fù)治療的康復(fù)組FEV1%、FEV1/FVC水平高于常規(guī)組。由此可見(jiàn)，便攜式肺功能檢查不僅可有助于早期發(fā)現(xiàn)社區(qū)具有高危因素的COPD患者，減少漏診，同時(shí)也可作為治療效果評(píng)估的重要客觀指標(biāo)。

隨著我國(guó)分級(jí)診療制度的大力推進(jìn)，基層及社區(qū)醫(yī)生在COPD等慢性疾病的早期診斷及穩(wěn)定期治療過(guò)程中有著極為重要的作用[14-15]。因肺功能檢查是診斷及評(píng)估COPD治療效果最為重要的手段，故已成為基層醫(yī)生必須掌握的技能之一。在社區(qū)開(kāi)展COPD高危人群規(guī)范化的肺功能檢查有利于COPD患者的早期診斷、早期干預(yù)以及疾病進(jìn)程和治療效果的評(píng)估，可在一定程度上提高COPD的防治整體水平、降低該病診治的醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)，符合當(dāng)前的醫(yī)療需求，而本研究所應(yīng)用的便攜式肺功能檢查方法操作簡(jiǎn)便，所得結(jié)果準(zhǔn)確，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中具有著良好的應(yīng)用價(jià)值，值得在基層推廣使用。

雖然本研究證實(shí)了便攜式肺功能檢查在社區(qū)COPD早期診斷及治療隨訪中的應(yīng)用價(jià)值，但因COPD存在著病程長(zhǎng)及易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，而本研究觀察時(shí)間較短，無(wú)法評(píng)價(jià)其對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，尚需進(jìn)一步觀察研究。