龔家俊?王文敏

【摘要】目的 探討急性腦卒中后腦心綜合征（CCS）的臨床特點及其對患者預(yù)后的影響。方法 選擇150例急性腦卒中后患者，分為腦梗死組52例、腦出血組51例、蛛網(wǎng)膜下腔出血組47例。所有患者均行心電圖、實驗室檢查以及在內(nèi)科基礎(chǔ)上進行保護心肌治療。治療完成后，比較2組患者的心電圖變化情況、CCS的發(fā)病率、心肌酶變化，并隨訪6個月，比較有無CCS的急性腦卒中患者病死率的差異。結(jié)果 腦出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心律失常及入院第3日心肌酶異常發(fā)生率均高于腦梗死組（P均< 0.017）。腦梗死組、腦出血組、蛛網(wǎng)膜下腔出血的CCS發(fā)生率分別為6%、20%、38%，蛛網(wǎng)膜下腔出血組的CCS發(fā)生率高于腦梗死組（P < 0.017）。隨訪6個月，發(fā)生CCS的急性腦卒中患者病死率為58%，高于未發(fā)生CCS患者的20%（P < 0.001）。結(jié)論 急性腦卒中尤其是出血性腦卒中后患者較易出現(xiàn)CCS，造成患者的不良預(yù)后，需重視對該類患者心功能的監(jiān)測，若患者出現(xiàn)CCS，應(yīng)立即調(diào)整治療方案控制CCS病情，以改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中;腦心綜合征;臨床特點;預(yù)后;心電圖變化

Clinical characteristics of cerebro-cardiac syndrome and its effect on clinical prognosis of patients with acute stroke Gong Jiajun， Wang Wenmin. Department of Neurology， Dehongzhou Peoples Hospital， Mangshi 678400， China

Corresponding author， Gong Jiajun， E-mail： yndhgjj@ 163. com

【Abstract】Objective To explore the clinical characteristics of cerebro-cardiac syndrome （CCS） and its effect on clinical prognosis of patients with acute stroke. Methods A total of 150 patients with acute stroke were recruited and divided into the cerebral infarction group （n = 52）， cerebral hemorrhage group （n = 51） and subarachnoid hemorrhage group （n = 47）. All patients received electrocardiogram （ECG）， laboratory examination， and myocardial protection treatment based on internal medicine therapy. After corresponding treatment， the ECG changes， the incidence of CCS and changes in myocardial enzymes were compared between two groups. During 6-month follow-up， the mortality rate of acute stroke patients with and without CCS was statistically compared. Results The incidence of arrhythmia and abnormal myocardial enzymes on the 3rd day of admission in the cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage groups was significantly higher compared with that in the cerebral infarction group （all P < 0.017）. The incidence of CCS in the cerebral infarction， cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage groups was 6%， 20% and 38%. The incidence of CCS in the subarachnoid hemorrhage group was significantly higher than that in the cerebral infarction group （P < 0.017）. During 6-month follow-up， the mortality rate of acute stroke patients with CCS was 58%， significantly higher than 20% in their counterparts without CCS （P < 0.001）. Conclusions Patients with acute stroke， especially after hemorrhagic stroke， are prone to CCS， which can lead to poor prognosis. Extensive attention should be paid to the monitoring of cardiac function of these patients. If CCS occurs， the therapeutic regime should be adjusted immediately to control the condition of CCS， aiming to improve clinical prognosis of patients.

【Key words】Acute stroke;Cerebro-cardiac syndrome;Clinical characteristics;Prognosis;

Electrocardiogram change

急性腦卒中往往損害患者的自主神經(jīng)中樞功能，其病灶主要位于腦干以及下丘腦，部分患者可出現(xiàn)心肌酶譜升高[1]。腦心綜合征（CCS）是當(dāng)急性腦部疾病累及下丘腦、腦干自主神經(jīng)中樞時引起的各種心臟功能障礙（如AMI、心內(nèi)膜下出血、心律失常、心肌缺血或心力衰竭等）的統(tǒng)稱[2-3]。CCS常見病因為急性腦血管病和腦外傷，其心電圖的異常隨著腦部疾病的治療可逐漸好轉(zhuǎn)[2-4]。CCS是造成急性腦卒中患者死亡的主要原因[5]。因此，在急性腦卒中后早期識別CCS，并予積極干預(yù)，對改善預(yù)后尤為重要[6]。為此，本研究探討急性腦卒中后患者發(fā)生CCS的臨床特點及對預(yù)后的影響，為臨床相關(guān)病例的診治提供參考，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2018年12月在我院進行治療的急性腦卒中患者150例，均符合1995年第四屆全國腦血管病會議關(guān)于急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者處于急性期，并經(jīng)MRI、頭顱CT或者腰椎穿刺等方式確診[7]。排除有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及心律失常等病史者、合并精神障礙無法配合相關(guān)檢查者。150例包括腦梗死患者52例（腦梗死組）、腦出血患者51例（腦出血組）和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者47例（蛛網(wǎng)膜下腔出血組）。腦出血組中，男29例、女22例，年齡45～78歲、中位年齡62歲，病灶位置分布于基底節(jié)區(qū)32例、腦葉區(qū)12例、腦干區(qū)7例。腦梗死組中，男32例、女20例，年齡42～76歲、中位年齡60歲，病灶位置分布于基底節(jié)區(qū)31例、腦葉區(qū)15例、腦干區(qū)6例。蛛網(wǎng)膜下腔出血組47例，男27例、女20例，年齡43 ～ 77歲、中位年齡61歲。3組患者的性別構(gòu)成及年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者或其家屬均已簽署知情同意書。

二、方 法

1. 心電圖監(jiān)測

入院后對患者行心電圖常規(guī)檢查，針對檢查結(jié)果異常的患者，在入院后的第3、5、7日進行復(fù)查，此后每周復(fù)查心電圖1次，若患者在觀察期間出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或者心悸、胸悶等癥狀，需對其進行臨時性心電圖檢測，一旦心前區(qū)疼痛出現(xiàn)持續(xù)性心律失常逐漸加重甚至出現(xiàn)心功能不全等癥狀，需對患者及時采取心電監(jiān)護，并及時記錄其心電圖。

2. 實驗室檢查

于患者入院次日清晨取其空腹靜脈血，檢測血清心肌酶，主要包括CK-MB、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）。同時，針對患者電解質(zhì)以及血糖進行檢測。心肌酶存在異常的患者每周需進行復(fù)查。

3. CCS的診斷

患者發(fā)生腦卒中之后，心電圖顯示異常，出現(xiàn)心房顫動、Q-T間期延長、ST-T改變等，心肌酶譜升高，對癥治療后，心電圖隨著腦卒中癥狀的緩解而發(fā)生改變，逐步變?yōu)檎8]。

4. 治療方式

所有患者均予腦卒中的常規(guī)內(nèi)科療法，對出現(xiàn)CCS的患者予保護心肌的治療，使水電解質(zhì)紊亂得到糾正。并對患者進行營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)均衡。針對心肌缺血的患者，給予服用抗血小板藥物，改善冠狀動脈血供的方式，或者施以營養(yǎng)心肌等治療方案。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，需按時給予其抵抗心律失常的藥物，叮囑其按時服用。對出現(xiàn)心肌梗死的患者，給予其溶栓或者置入支架等治療方案。

5. 觀察內(nèi)容

包括：①住院期間心電圖異常，如心律失常、ST-T改變、Q-T間期時間延長、U波等發(fā)生情況;②住院期間心肌酶變化，統(tǒng)計患者入院時、入院第3日以及第7日的心肌酶異常發(fā)生率;③住院期間CCS的發(fā)生率;④預(yù)后，對患者進行隨訪，統(tǒng)計6個月內(nèi)患者的病死率[9]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，3組間兩兩比較用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。α= 0.05。

結(jié)果

一、3組急性腦卒中患者的異常心電圖發(fā)生率比較

腦梗死組患者的心律失常發(fā)生率為10%，腦出血組的心律失常發(fā)生率為29%，蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心律失常發(fā)生率為28%，腦出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心律失常發(fā)生率均高于腦梗死組（P均< 0.017），3組的ST-T改變，Q-T間期延長、U波倒置發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 > 0.05），見表1。

二、3組急性腦卒中患者的心肌酶異常發(fā)生率比較

入院第3日，腦梗死組患者的心肌酶異常發(fā)生率為10%，腦出血組患者的心肌酶異常發(fā)生率為31%，蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心肌酶異常發(fā)生率為26%，3組患者的心肌酶異常發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 20.390，P < 0.001），腦出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心肌酶異常發(fā)生率均高于腦梗死組（P均< 0.017），3組入院當(dāng)日和入院第7日心肌酶異常發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 > 0.05），見表2。

三、3組急性腦卒中患者的CCS發(fā)生率比較

腦梗死組52例患者中發(fā)生CCS 3例（6%），腦出血組51例患者中發(fā)生CCS 10例（20%），蛛網(wǎng)膜下腔出血組47例患者中發(fā)生CCS 18例（38%），3組患者的CCS發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.941，P < 0.001），其中蛛網(wǎng)膜下腔出血組的CCS發(fā)生率高于腦梗死組（P < 0.017）。

四、發(fā)生CCS與未發(fā)生CSS的急性腦卒中患者預(yù)后比較

150例患者均完成6個月隨訪，發(fā)生CCS的急性腦卒中患者病死率為58%（18/31），未發(fā)生CCS的患者病死率為20%（24/119），發(fā)生CCS患者的病死率高于未發(fā)生CCS患者（χ2 = 17.520，P < 0.001）。

討論

急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥是CCS，該疾病具有較為復(fù)雜的發(fā)病機制，并且存在特殊的生理特點[10]。目前對于針對急性腦卒中后CCS的相關(guān)報道尚未統(tǒng)一，該疾病發(fā)生的時間較為短促，由于急性腦卒中患者一般在發(fā)病的3 ～ 5 d之間出現(xiàn)腦水腫，故CCS大部分患者在腦卒中發(fā)生后的1周內(nèi)發(fā)病，影響該病發(fā)展的因素有很多，主要因素為腦對心臟的調(diào)控發(fā)生紊亂型改變，丘腦自主神經(jīng)在急性腦血管病的作用下產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮，合成過多的兒茶酚胺，從而導(dǎo)致了小動脈痙攣，造成了心臟猝死等不良后果[11]。除此之外，腦部的病變直接影響了其對心臟的調(diào)控功能，對心臟的繼發(fā)性損害加重。CCS的發(fā)生還會改變神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能，腦血管疾病發(fā)生時，增加了體內(nèi)兒茶酚胺的釋放量，并促進了去甲腎上腺素的分泌，造成心臟營養(yǎng)不良，導(dǎo)致壞死。急性腦卒中患者進食困難，食量相對較少，患者使用脫水劑以及其他因素均可造成血鉀降低，對其心臟功能造成嚴(yán)重的損害[12]。

腦部疾病以及心血管疾病的病理基礎(chǔ)基本一致，研究表明CCS疾病的發(fā)展與中樞以及外周神經(jīng)肽的含量增高有關(guān)[13]。對急性腦卒中患者心電圖的檢測具有重大意義。本研究中，腦梗死組患者的心律失常發(fā)生率為10%，腦出血組的心律失常發(fā)生率為29%，蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心律失常發(fā)生率為28%，腦出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組的心律失常發(fā)生率均高于腦梗死組。結(jié)果提示，急性腦卒中后可存在心電圖心律失常的改變。出血性腦卒中后的血性腦脊液可能對自主神經(jīng)系統(tǒng)以及腦葉邊緣產(chǎn)生刺激，促進交感節(jié)前神經(jīng)功能，并對副交感節(jié)前的神經(jīng)元功能形成抑制，對心血管的中樞系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，而顱內(nèi)壓力逐漸升高以及血腫壓迫腦組織，對神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能造成破壞，導(dǎo)致CCS的發(fā)生。腦梗死的癥狀存在局限性，因此對自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激相對較弱。因此，腦梗死患者的CCS發(fā)生率低于出血性腦卒中患者[14]。本研究中，腦梗死組CCS發(fā)生率為6%，腦出血組CCS發(fā)生率為20%，蛛網(wǎng)膜下腔出血組CCS發(fā)生率為38%，蛛網(wǎng)膜下腔出血組的CCS發(fā)生率高于腦梗死組，表明出血性腦卒中后患者更易發(fā)生CCS。

心肌酶的異常代表心肌損傷程度，一般在患者發(fā)病之后的3 d左右出現(xiàn)心肌酶譜的高峰變化[15]。本研究中，入院第3日腦梗死組患者心肌酶異常的發(fā)生率低于腦出血組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者，可能是由于腦梗死患者神經(jīng)缺損相對較輕，對于心肌酶的影響較少;而對于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)功能缺損程度較重，異常率更高。因此，在治療急性腦卒中的同時，需警惕CCS的發(fā)生[16]。如患者心肌酶急性升高，表明發(fā)生心肌損害，需及時調(diào)整患者的治療措施，停止大量輸液，以避免加重心臟負荷，同時減少甘露醇等高滲性脫水劑的使用，應(yīng)用呋塞米對患者進行輔助降顱壓治療[17]。

本研究對患者隨訪6個月，發(fā)生CCS的急性腦卒中患者病死率為58%，未發(fā)生CCS的患者病死率為20%，發(fā)生CCS患者的病死率明顯高于未發(fā)生CCS患者，結(jié)果表明CCS使急性腦卒中后患者病情復(fù)雜化、對患者的預(yù)后情況造成不良影響。因此，一旦患者出現(xiàn)腦卒中，應(yīng)對其心功能進行密切觀察，注意患者的心電圖及心肌酶的變化，同時給予患者支持治療，避免發(fā)生CCS[18-19]。針對急性腦卒中后患者發(fā)生CCS的治療，除了關(guān)注腦部疾病的治療，還應(yīng)采取心腦兼治的措施，避免造成心臟負荷過重，在輸液的過程中一定要注意輸液的速度，若發(fā)生心肌損傷的情況，應(yīng)立即調(diào)整治療方法，控制CCS的病情，從而達到降低病死率的目的[20]。

綜上所述，急性腦卒中尤其是出血性腦卒中后心功能可能出現(xiàn)異常而發(fā)生CCS并導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后。因此，應(yīng)重視對該類患者心功能的監(jiān)測，若患者出現(xiàn)CCS，應(yīng)立即調(diào)整治療方案控制CCS病情，以改善患者的預(yù)后。

參 考 文 獻

[1] Suda S， Shimoyama T， Suzuki S， Ouchi T， Arakawa M， Aoki J， Suzuki K， Sakamoto Y， Okubo S， Nishiyama Y， Nito C， Mishina M， Kimura K. Prevalence and clinical characteristics of cortical superficial siderosis in patients with acute stroke. J Neurol， 2017， 264（12）：2413-2419.

[2] Ng LL， Squire IB， Jones DJL， Cao TH， Chan DCS， Sandhu JK， Quinn PA， Davies JE， Struck J， Hartmann O， Bergmann A， Mebazaa A， Gayat E， Arrigo M， Akiyama E， Sabti Z， Lohrmann J， Twerenbold R， Herrmann T， Schumacher C， Kozhuharov N， Mueller C; GREAT Network. Proenkephalin， renal dysfunction， and prognosis in patients with acute heart failure： a GREAT network study. J Am Coll Cardiol， 2017， 69（1）：56-69.

[3] 宋劍平， 孔雪， 封秀琴， 姚梅琪. 急性腦卒中患者頸動脈狹窄與腦心綜合征風(fēng)險的隊列研究. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 28（8）：1034-1036.

[4] Wu YL， Saver JL， Chen PC， Lee JD， Wang HH， Rao NM， Lee M， Ovbiagele B. Effect of statin use on clinical outcomes in ischemic stroke patients with atrial fibrillation. Medicine （Baltimore）， 2017， 96（5）：e5918.

[5] Valenzuela I， Hunter MD， Sundheim K， Klein B， Dunn L， Sorabella R， Han SM， Willey J， George I， Gutierrez J. Clinical risk factors for acute ischaemic and haemorrhagic stroke in patients with infective endocarditis. Intern Med J， 2018， 48（9）：1072-1080.

[6] Zheng HG， Wang YL， Wang AX， Li H， Wang D， Zhao XQ， Wang PL， Shen HP， Zuo LJ， Pan YS， Li ZX， Meng X， Wang XW， Shi WX， Ju Y， Liu LP， Dong KH， Wang CX， Sui R， Xue R， Pan XP， Niu XY， Luo BY， Sui Y， Wang HL， Feng T， Wang YJ. The efficacy and safety of nimodipine in acute ischemic stroke patients with mild cognitive impairment： a double-blind， randomized，placebo-controlled trial. Sci Bull （Beijing）， 2019， 64（2）：101-107.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（4）：247-255.

[8] Filippatos G， Farmakis D， Metra M， Cotter G， Davison BA， Felker GM， Greenberg BH， Hua TA， Pang PS， Ponikowski P， Qian M， Severin TA， Voors AA， Teerlink JR. Serelaxin in acute heart failure patients with and without atrial fibrillation： a secondary analysis of the RELAX-AHF trial. Clin Res Cardiol， 2017， 106（6）：444-456.

[9] Kvisvik B， M?rkrid L， R?sj? H， Cvancarova M， Rowe AD， Eek C， Bendz B， Edvardsen T， Gravning J. High-sensitivity troponin T vs I in acute coronary syndrome： prediction of significant coronary lesions and long-term prognosis. Clin Chem， 2017， 63（2）：552-562.

[10] Kano M， Muratsubaki T， Morishita J， Kono K， Mugikura S， Takase K， Ly HG， Dupont P， Van Oudenhove L， Fukudo S. Influence of uncertain anticipation on brain responses to aversive rectal distension in patients with irritable bowel syndrome. Psychosom Med， 2017， 79（9）：988-999.

[11] 王紅芹， 陳光忠， 董孟琪， 秦琨， 彭超. 急性重癥自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦心綜合征的臨床分析. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（7）：715-718.

[12] 許懷剛， 仲其飛. 急性腦出血并發(fā)腦心綜合征患者檢測血清乳酸水平的臨床意義. 內(nèi)科急危重癥雜志，2019，25（1）：56-57， 72.

[13] 王淑銀， 王一書， 李云， 王偉力. 中老年急性腦血管病并發(fā)腦心綜合征125例臨床分析. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（20）：86-89.

[14] 劉淑婷. 急性腦血管病并發(fā)腦心綜合征臨床觀察. 中國藥物與臨床，2019，19（4）：610-611.

[15] 馬利莉， 谷守維， 蘇麗娜， 王金環(huán). 急性腦出血并發(fā)腦心綜合征休克患者動脈血乳酸水平及心電圖變化及其意義. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（9）：1196-1198.

[16] 沈友進， 萬婷玉， 王丹， 任慶華， 任志軍， 李孟修， 王艷竹. 基于急重癥腦卒中伴腦心綜合征近期死亡危險因素的風(fēng)險評估模型分析. 海南醫(yī)學(xué)，2018，29（11）：1489-1492.

[17] 李敬， 張俊嶺， 李穎， 姜瑞博， 閆小菊， 張淑枝， 鄭群. 參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合比索洛爾治療腦心綜合征的臨床療效及對兒茶酚胺的影響. 中國藥物與臨床，2017，17（8）：1169-1171.

[18] 王艷， 李瑞紅， 王巍， 劉國榮， 李少燕， 彭延波. 紅花黃色素靜脈滴注輔助治療急性腦梗死并發(fā)腦心綜合征效果觀察. 山東醫(yī)藥，2018，58（40）：54-56.

[19] 於永婷， 李玉堂， 張志超， 郭配，崔興華，陳紅兵. 谷紅注射液聯(lián)合前列地爾治療急性大面積腦梗死并發(fā)腦心綜合征療效及對血漿ET-1、NO及8-iso-PGF2α的影響. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（22）：2440-2443.

[20] 姚潤偉， 覃占勢， 鄧星雷. 急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者的QT離散度與室性心律失常的關(guān)系. 新醫(yī)學(xué)，2019，50（6）：475-477.

（收稿日期：2020-11-20）

（本文編輯：林燕薇）