黃瑞雯?沈濤?吳詩瑜

【摘要】創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）是暴露于嚴重創(chuàng)傷事件后出現的一種精神障礙，對患者個人和社會造成巨大的負擔。對PTSD的早期識別是診療工作的關鍵，也是研究的熱點。近年多個基于PTSD診斷標準的癥狀自評式量表被開發(fā)并廣泛應用于PTSD的篩查和診斷。隨著PTSD的診斷標準的更新和不斷完善，自評式量表也經歷了版本的更新換代。該文將圍繞PTSD診斷標準與癥狀自評式量表應用的最新研究進展進行綜述和歸納。

【關鍵詞】創(chuàng)傷后應激障礙;診斷;自評式;量表

Research progress on diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for post-traumatic stress disorder Huang Ruiwen， Shen Tao， Wu Shiyu. Luwan Branch， Ruijing Hospital Affiated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China

Corresponding author， Wu Shiyu， E-mail： wushiyu317@ 163. com

【Abstract】Post-traumatic stress disorder （PTSD） is a mental disorder that occurs after exposure to severe traumatic events， which can be profoundly devastating for individuals and society. Early detection of PTSD symptoms is essential in the diagnosis and treatment of PTSD， which is also a hot spot in this field. In recent years， multiple self-reporting questionnaires based on PTSD diagnostic criteria have been developed and widely applied to the screening and diagnosis of PTSD. With the update and modification of diagnostic criteria of PTSD， the self-reporting questionnaires have been constantly updated and improved. In this article， the latest research progresses on the application of diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for PTSD were reviewed.

【Key words】Post-traumatic stress disorder;Diagnosis;Self-reporting;Questionnaire

創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）是指暴露于嚴重創(chuàng)傷事件后出現的慢性精神障礙，主要臨床表現為創(chuàng)傷經歷再體驗、持續(xù)回避、警覺性增高及選擇性遺忘[1]。本次新型冠狀病毒肺炎疫情中出現的PTSD最為嚴重和復雜，患者不僅遭受高傳染性疾病的應激，還遭受著因被強制隔離治療而產生的多重應激，產生嚴重的應激障礙，如不及時干預可能導致病情復雜化等嚴重后果[2]。PTSD癥狀自評式量表是一類重要的識別診斷工具，因其結構簡單和可操作性強，已廣泛用于各類人群和突發(fā)事件下的PTSD篩查，在臨床診療工作中發(fā)揮重要的作用[3]。隨著美國精神醫(yī)學學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）中PTSD診斷標準的更新，各類癥狀自評式量表也進行了相應修改。本文將圍繞DSM中PTSD診斷標準和癥狀自評式量表的最新研究進展進行綜述和歸納，以期為國內PTSD的篩查與診療工作提供參考。

一、PTSD的診斷與DSM

在1980年美國精神醫(yī)學學會修訂的DSM-3中，PTSD首次被作為一項精神疾病的診斷類別，歸于焦慮障礙大類。與其他精神類疾病不同，PTSD診斷強調了創(chuàng)傷造成的癥狀事件（如戰(zhàn)爭和自然災難等），將存在創(chuàng)傷性應激源作為診斷的先決條件。在DSM-3中，PTSD診斷包括3個癥狀群：創(chuàng)傷性體驗的反復重現（如噩夢、閃回）、持續(xù)的回避刺激（如與創(chuàng)傷事件或人相關的地點、談論相關經歷）和持續(xù)的警覺增高（如易受到驚嚇，過度關注潛在的威脅）。

隨著PTSD相關研究的逐漸深入，美國精神醫(yī)學學會又在DSM中對PTSD診斷標準等內容進行了數次修訂。在2013年修訂的DSM-5中，PTSD定義為經歷一次或多次創(chuàng)傷后產生創(chuàng)傷記憶侵入、躲避創(chuàng)傷相關刺激、認知和情緒發(fā)生消極改變、喚醒增強和行為過激等癥狀，同時將PTSD和其他應激障礙從焦慮障礙中分出，單獨成章。DSM-5列出了PTSD的診斷標準共有8大條目，分為4個癥狀群和1個亞型，在DSM-3的“侵入性”“回避”“警覺性增高”基礎上增加了創(chuàng)傷事件相關的認知和心境方面的消極改變，從而對經受不同創(chuàng)傷的人群增加診斷識別的異質性。在病程方面，DSM-5指出符合診斷標準的癥狀至少持續(xù)存在1個月。

二、PTSD癥狀自評式量表

PTSD癥狀自評式量表形式多樣、內容簡單、可操作性強，且具有較高的信度和效度，已被廣泛用于臨床篩查和治療前評估。目前應用較多的自評量表包括PTSD檢查表（PCL）、PTSD初級保健量表（PC-PTSD）、事件影響量表（IES-R）、Davidson創(chuàng)傷量表（DTS）和創(chuàng)傷后診斷量表（PDS）等，此外還有其他通用的心理健康調查量表如一般健康問卷（GHQ），可以輔助評估PTSD患者的心理健康狀況。

1. PCL量表

PCL量表最早于1993年由Weathers等在第9屆國際創(chuàng)傷應激學術會議上報道，共包括17個條目，分別對應DSM-4中PTSD的17種癥狀。2013年美國精神醫(yī)學學會修訂DSM-5中對PTSD診斷標準，增加了“與創(chuàng)傷事件有關的認知及心境的消極改變”這一核心癥狀，將PTSD擴展為4個癥狀群，共20種癥狀。PCL量表也相應地更新至PCL-5量表，由17個條目擴充到20個條目，與DSM-5中PTSD的20個癥狀分別對應。PCL量表采用李克特量表的形式，將每個癥狀的嚴重程度分為5級，從“一點也不”記為0分，到“極度的”記為4分，再計算20個條目的總分，最高分為80分。PCL-5量表的結果判定方法有2種，分別為總分判定和癥狀判定。已報道的PCL-5量表的效度研究中推薦以總分28～38分為診斷標準，癥狀判定的標準是在PTSD的4個癥狀群中至少1個條目達到“中度”“重度”或“極度”（即2分及以上）[4-6]。

PCL量表具有較高的內部一致性、重測信度和效度，是目前國內外應用最廣泛的PTSD癥狀自評式量表[4]。在不同文化背景的國家地區(qū)，翻譯版的PCL量表也體現出較高的信度。Ibrahim等[3]通過對伊拉克庫爾德斯坦地區(qū)206名成年人分別應用PCL-5量表篩查和標準臨床診斷，通過比對結果發(fā)現PCL-5量表的克朗巴赫（α）系數為0.85，具有較高的重測信度;診斷標準為23分時，靈敏度和特異度較好，分別為0.82和0.70。Kru?ger-Gottschalk等[7]通過對比德文版PCL-5量表與標準臨床診斷的結果，認為其具有較高的內部一致性（α= 0.95）和重測信度（r = 0.91），診斷標準為33分時，PCL-5量表診斷準確度最高。

中文版PCL量表最早由姜潮教授、美國紐約州立大學布法羅學院張杰教授和美國PTSD研究中心經過多次中英文雙譯于2003年7月完成，并在《嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征創(chuàng)傷后應激障礙的評價量表》研究中首次應用，診斷總符合率91.3%、誤診率10%[8]。中文PCL量表在國內廣泛用于醫(yī)務人員以及新型冠狀病毒肺類疫情下普通居民的PTSD調查[9-11]。Wang等[12]使用中文版PCL量表對2008年汶川地震青少年幸存者進行了PTSD癥狀調查。

2. PC-PTSD量表

PC-PTSD量表最早于2003年由Prins 等提出，量表共1個問題，受試者以“是”或“否”回答，每回答1個“是”則為1分，總分3分為PTSD的診斷臨界值。Freedy等[13]研究表明PC-PTSD與PCL量表診斷精度相近，對男性受試者篩查靈敏度為1.00，特異度為0.87，對女性靈敏度和特異度均為0.83。Jackson等[14]使用PC-PTSD量表對7個醫(yī)學專科的1904名住院醫(yī)師進行了PTSD初級篩查，總患病率為20%，是普通人群的3倍。

隨著2013年DSM-5中更新了PTSD的診斷標準，Prins等[15]也于2016年將PC-PTSD量表更新至PC-PTSD-5，修改內容包括對創(chuàng)傷事件的定義和增加了一個問題，以對應新增的內疚和責備PTSD癥狀群。同時，Prins等[15]對PC-PTSD-5量表進行了應用研究分析，將量表篩查結果與簡明國際神經心理訪談診斷結果對比，證實了其具有較高的診斷準確度（α = 0.941），在診斷標準設定為3分時，靈敏度為0.95、特異度為0.85。

Jung等[16]譯制了韓文版PC-PTSD-5，分別使用該量表與DSM-5的結構式臨床訪談對252名受試者進行診斷結果對比，認為韓文版PC-PTSD-5具有很好的內部一致性（α = 0.872）、重測信度（r = 0.89）和同期效度（r = 0.81），3分是臨床診斷PTSD的最佳臨界值。Li等[17]譯制了中文版PC-PTSD-5，分別使用該量表與中文版PCL-5對4022名中國農村兒童進行篩查對比，認為中文版PC-PTSD-5與PCL-5顯著相關（r = 0.54，P < 0.001），2分或3分均為可接受的臨界值。2分的靈敏度為0.87、特異度為0.52，3分的靈敏度為0.57、特異度為0.77。

3. IES-R量表

IES-R量表最早于1979年由Horowitz等學者編制，用于評定創(chuàng)傷后反應，包括15個條目，后于1997年修訂成 22 個條目，分為回避（回避感覺或情況）、入侵（如侵入性痛苦的想法、噩夢）和高度警覺（如憤怒、易怒和高度警覺）共3個子量表。IES-R也是采用李克特量表的形式，將每種癥狀的嚴重程度分為5級，從“一點也不”記為0分，到“極度的”記為4分，再計算22個條目的總分，最高分為88分，診斷臨界值為33分。Thoresen等[18]從IES-R的22個條目中選取6個條目制訂了IES-6量表，并對創(chuàng)傷、自然災害和暴力傷害等幸存者進行PTSD篩查，證實IES-6量表對PTSD診斷的靈敏度為55% ～ 96%、特異度為74% ～ 99%。Hosey等[19]使用IES-R和IES-6對1001例ARDS患者進行了PTSD篩查，證實IES-6與IES-R具有良好的內部一致性，且相關性隨著時間的推移而增強。IES-6相較IES-R更為簡潔，在臨床實踐和研究中的可行性更強。

IES-R已被廣泛應用于經歷過創(chuàng)傷的人群，如退伍軍人、醫(yī)務人員、患者或與機動車碰撞事故的受害者。Guest等[20]使用IES-R對109例經歷機動車事故的患者進行PTSD評估，研究顯示以40分時為診斷標準時，靈敏度為0.905，特異度為0.614。Lee等[21]使用韓文版IES-R對中東呼吸綜合征（MERS）爆發(fā)期間參與治療患者的1800名醫(yī)務人員進行了PTSD癥狀篩查以評估即時應激和心理影響，結果為（30.02±19.55）分，具有較高的PTSD風險。

郭素然等[22]最早使用中文版IES-R在我國青少年群體中進行了信效度檢驗，結果顯示內部一致性信度（α系數）為0.89，分半信度為0.93，效標關聯效度為0.55。吳曉珺等[23]使用IES-R對545名在新型冠狀病毒肺炎疫情下的隔離人員進行評估，結果顯示IES-R總分和3個子量表分數內部一致性信度（α系數）為0.89 ～ 0.96，分半信度為0.87 ～ 0.94，重測信度為0.72 ～ 0.78，信效度均滿意。羅倫等[24]使用IES-R對汶川地震10年后的152名地震傷員進行PTSD篩查，以35分為診斷臨界值，統(tǒng)計結果顯示地震傷員PTSD初篩陽性率為49.67%。

4. 其他心理健康量表

除上述專用的PTSD癥狀自評式量表以外，還有一些通用的心理健康量表被用來輔助評估PTSD患者或高危人群的心理健康狀態(tài)，如最常用的GHQ。經過長期的臨床應用和修訂，GHQ目前有多種版本，如GHQ-60、GHQ-30和GHQ-12。其中GHQ-12被作為心理或行為健康篩查工具廣泛運用于社區(qū)和基層醫(yī)療機構篩查PTSD。有學者對比分析了11 230例在社區(qū)醫(yī)療登記的患者PC-PTSD、GHQ-12和臨床診斷的結果，證實2種量表聯合使用可為篩查PTSD患者提供更強有力的證據[25]。

Liang等[25]使用了中文版GHQ-12調查了584名中國青少年在新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生2周后的心理健康狀況，結果顯示14.4%的青少年受試者有PTSD癥狀。張麗君等[26]使用了GHQ-12和PCL-C對抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的一線醫(yī)務人員心理健康狀態(tài)和PTSD癥狀進行調查，結果顯示GHQ-12總分與PCL-C總分及其各個維度得分均呈正相關。

三、小結與展望

隨著PTSD研究寬度和深度的拓展，人們對于PTSD危害性了解有了進一步提高，但其有效診斷和早期評估仍是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。尤其在例如新型冠狀病毒肺炎疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件下對各類人群進行PTSD篩查，有助于開展針對性的臨床診療工作，具有非常重要的意義。癥狀自評式PTSD量表具有較高的有效性和可操作性，是PTSD篩查的重要工具。然而，大多量表在建立最初使用的樣本均來自于軍隊，普通人群的PTSD發(fā)生率一般低于軍隊人員，因此在進行普通人群的PTSD篩查時還應注意其效度和信度的檢測。在DSM更新PTSD診斷后，基于診斷標準的自評式量表也進行了相應更新，而目前國內關于更新量表的應用研究開展較少，未來可從量表的應用性等方面進行驗證并開展研究，更科學地發(fā)揮其在PTSD篩查中的作用。

參 考 文 獻

[1] Miao XR， Chen QB， Wei K， Tao KM， Lu ZJ. Posttraumatic stress disorder： from diagnosis to prevention. Mil Med Res， 2018， 5（1）：32.

[2] 岳計輝，王宏，溫盛霖.新型冠狀病毒肺炎患者的心理應激與心理干預.新醫(yī)學， 2020， 51（4）： 241-244.

[3] Ibrahim H， Ertl V， Catani C， Ismail AA， Neuner F. The validity of posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 （PCL-5） as screening instrument with kurdish and arab displaced populations living in the kurdistan region of iraq. BMC Psychiatry， 2018， 18（1）：259.

[4] Sveen J， Bondjers K， Willebrand M. Psychometric properties of the PTSD Checklist for DSM-5： a pilot study. Eur J Psy-chotraumatol， 2016， 7：30165.

[5] Ashbaugh AR， Houle-Johnson S， Herbert C， El-Hage W， Brunet A. Psychometric validation of the english and french versions of the posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 （PCL-5）. PLoS One， 2016， 11（10）：e0161645.

[6] Blevins CA， Weathers FW， Davis MT， Witte TK， Domino JL. The posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 （PCL-5）： development and initial psychometric evaluation. J Trauma Stress， 2015， 28（6）：489-498.

[7] Krüger-Gottschalk A， Knaevelsrud C， Rau H， Dyer A， Sch?fer I， Schellong J， Ehring T. The german version of the posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 （PCL-5）： psychometric properties and diagnostic utility. BMC Psychiatry， 2017， 17（1）：379.

[8] 史鐵英，姜潮，賈樹華，劉啟貴，張杰，齊香玉.嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征創(chuàng)傷后應激障礙的評價量表.中國臨床康復， 2005， 9（40）：44-47.

[9] 林志智，胡蓉芳.護理本科生創(chuàng)傷后應激障礙與壓力及心理彈性的相關性研究.中華護理教育，2017，14（10）：770-773.

[10] 劉冬，符曉艷，許志強，蔣曉江，周華東，彭澤艷.昭通地震救援軍隊醫(yī)務人員創(chuàng)傷后應激障礙的研究.創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（3）：149-152.

[11] 謝文茹，朱小英，黃曉玉.新型冠狀病毒肺炎疫情下普通居民焦慮狀態(tài)及應激水平及相關因素.中國健康心理學雜志，2020，28（11）：1670-1674.

[12] Wang L， Zhang L， Armour C， Cao C， Qing Y， Zhang J， Liu P， Zhang B， Wu Q， Zhao Z， Fan G. Assessing the underlying dimensionality of DSM-5 PTSD symptoms in Chinese adolescents surviving the 2008 Wenchuan earthquake. J Anxiety Disord， 2015， 31：90-97.

[13] Freedy JR， Steenkamp MM， Magruder KM， Yeager DE， Zoller JS， Hueston WJ， Carek PJ. Post-traumatic stress disorder screening test performance in civilian primary care. Fam Pract， 2010， 27（6）：615-624.

[14] Jackson T， Zhou C， Khorgami Z， Jackson D， Agrawal V， Taubman K， Nelson P， Truitt MS. Traumatized residents-it's not surgery. It's Medicine. J Surg Educ， 2019， 76（6）：e30-e40.

[15] Prins A， Bovin MJ， Smolenski DJ， Marx BP， Kimerling R， Jenkins-Guarnieri MA， Kaloupek DG， Schnurr PP， Kaiser AP， Leyva YE， Tiet QQ. The primary care PTSD screen for DSM-5 （PC-PTSD-5）： development and evaluation within a veteran primary care sample. J Gen Intern Med， 2016， 31（10）：1206-1211.

[16] Jung YE， Kim D， Kim WH， Roh D， Chae JH， Park JE. A brief screening tool for PTSD： validation of the korean version of the primary care PTSD screen for DSM-5 （K-PC-PTSD-5）. J Korean Med Sci， 2018， 33（52）：e338.

[17] Li J， Zhang W， Chen W， Yuan H， Zhang S， Tian M， Qu Z. Applications of the chinese version of the primary care PTSD screen for DSM-5 （PC-PTSD-5） for children. J Affect Disord， 2019， 254：109-114.

[18] Thoresen S， Tambs K， Hussain A， Heir T， Johansen VA， Bisson JI. Brief measure of posttraumatic stress reactions： impact of Event Scale-6. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol， 2010， 45（3）：405-412.

[19] Hosey MM， Leoutsakos JS， Li X， Dinglas VD， Bienvenu OJ， Parker AM， Hopkins RO， Needham DM， Neufeld KJ. Screening for posttraumatic stress disorder in ARDS survivors： validation of the Impact of Event Scale-6 （IES-6）. Crit Care， 2019， 23（1）：276.

[20] Guest R， Tran Y， Gopinath B， Cameron ID， Craig A. Prevalence and psychometric screening for the detection of major depressive disorder and post-traumatic stress disorder in adults injured in a motor vehicle crash who are engaged in compensation. BMC Psychol， 2018， 6（1）：4.

[21] Lee SM， Kang WS， Cho AR， Kim T， Park JK. Psychological impact of the 2015 MERS outbreak on hospital workers and quarantined hemodialysis patients. Compr Psychiatry， 2018， 87：123-127.

[22] 郭素然， 辛自強， 耿柳娜. 事件影響量表修訂版的信度和效度分析. 中國臨床心理學雜志， 2007， 15（1）：15-17.

[23] 吳曉珺， 王士良， 何艷宏， 葛陳捷， 宋國華， 沈仲夏. 事件影響量表修訂版在新冠肺炎疫情下隔離人群中的信效度分析. 中國臨床心理學雜志， 2020， 28（4）：760-762.

[24] 羅倫，張燕，袁茵. 汶川地震傷員創(chuàng)傷后應激障礙的危險因素及其對生活質量的影響——汶川地震10年后的探索. 中國社會醫(yī)學雜志， 2020， 37（4）：378-381.

[25] Liang L， Ren H， Cao R， Hu Y， Qin Z， Li C， Mei S. The Effect of COVID-19 on Youth Mental Health. Psychiatr Q， 2020， 91（3）：841-852.

[26] 張麗君， 崔晟， 楊蕾， 王琪， 楊洪智. 抗擊COVID-19一線醫(yī)務人員創(chuàng)傷后應激反應研究.保健醫(yī)學研究與實踐， 2020， 17（4）：15-18.

（收稿日期：2021-02-19）

（本文編輯：林燕薇）