蔡展建，劉長(zhǎng)寶

肛瘺是常見(jiàn)的肛腸疾病，高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科疑難病之一，約占全部肛瘺的10%。其病變位置高，管道多且復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，多數(shù)患者需要接受多次治療甚至多次手術(shù)，為患者帶來(lái)了巨大的精神壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。目前針對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方式包括多種保肛手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)[2]，在治愈肛瘺的同時(shí)也避免了肛門括約肌功能損害，但操作難度較大，不利于基層醫(yī)院開(kāi)展。本研究擬探討隧道剝離縫合聯(lián)合掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2020年1月浙江省泰順縣人民醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者70例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（4）告知患者相關(guān)事項(xiàng)并簽署知情同意術(shù)，可完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原有肛門手術(shù)或外傷史者；（2）患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病疾病及精神類疾病者；（3）患有腸道疾病和肛周皮膚病患者；（4）凝血機(jī)制差且尚未糾正者；（5）臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；（6）患者依從性差，不能完成隨訪者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各35例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡18～68歲，平均（40.9±8.8）歲；病程（5.29±2.41）年。觀察組男15例，女20例；年齡19～70歲，平均（38.8±9.2）歲；病程（4.83±2.81）年。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組患者術(shù)前晚及術(shù)晨分別給予0.9%氯化鈉注射液500 ml清潔灌腸1次，術(shù)晨給予禁食；兩組均采用截石位手術(shù)，均采用腰麻。

觀察組采用隧道剝離縫合聯(lián)合掛線術(shù)治療：術(shù)者右手持球頭探針沿著瘺管從外口進(jìn)仔細(xì)探查肛門，注意觀察主管道、管道數(shù)目、位置、走向及內(nèi)口位置等情況，在左手食指的引導(dǎo)下，沿瘺管緩慢探入，找到內(nèi)口，從內(nèi)口探出探針，不宜用力過(guò)大，以免形成假道，切開(kāi)外口皮膚（注意不切開(kāi)靠近外括約肌處瘺管）。探查所有支管并剔除瘺壁組織，同時(shí)隧道式剝離以及剔除主管瘺道壁腐肉及壞死組織，使之暴露新鮮組織，橡皮筋栓在探針探頭，從內(nèi)口隨著探針往外口拉，探針拉至靠近內(nèi)括約肌下緣處鈍性穿出（在內(nèi)口及外口之間隧道人為做出一個(gè)外口），實(shí)施結(jié)扎掛線并將此作為主管，采用雙氧水和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。全層縫合剩下隧道主管和全部支管，敞開(kāi)掛線處，應(yīng)用油紗條引流，并實(shí)施加壓包扎，于術(shù)后2 d取出油紗條，應(yīng)用鹽水紗條引流近掛線敞開(kāi)處，若出現(xiàn)感染則拆除縫線并施行敞開(kāi)引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染5 d，觀察掛線處橡皮筋，在1周后若橡皮筋松弛則對(duì)2條掛線進(jìn)行交替逐漸緊，直到其脫落，在脫線后仍采取定時(shí)換藥，直到愈合。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)掛線法：沿著瘺管送入探針，深入至瘺管內(nèi)口，至瘺管內(nèi)口位置后探出，使橡皮筋隨著探針穿過(guò)瘺管，切除皮膚和皮下組織，進(jìn)行掛線治療，清理創(chuàng)面，術(shù)后處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后1、7、10及14 d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）。（2）比較兩組療效、治愈時(shí)間及復(fù)發(fā)率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，癥狀及體征完全消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)，癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈，癥狀及體征無(wú)變化。治愈時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。門診隨訪至術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)病例。（3）術(shù)前、創(chuàng)面愈合時(shí)及創(chuàng)面愈合后3個(gè)月比較兩組肛門功能，采用Wexner評(píng)分表評(píng)價(jià)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較兩組手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后14 d VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后1、7及10 d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后1、7、10及14 d VAS評(píng)分比較 分

2.2 愈合時(shí)間、治愈率及復(fù)發(fā)率比較對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（35.8±7.2）d，觀察組為（28.1±3.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.50，P＜0.05）。對(duì)照組治愈32例，好轉(zhuǎn)3例；觀察組治愈34例，好轉(zhuǎn)1例；兩組治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.53，P＞0.05）。兩組出院后均隨訪6個(gè)月以上，均無(wú)未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.3 Wexner評(píng)分比較兩組創(chuàng)面愈合后3個(gè)月Wexner評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、創(chuàng)面愈合時(shí)及創(chuàng)面愈合后3個(gè)月Wexner評(píng)分比較 分

3 討論

復(fù)雜性肛瘺是指穿過(guò)外括約肌層的形成單一內(nèi)外口的高位單純性肛瘺不能得到及時(shí)治療，反復(fù)復(fù)發(fā)、感染最終形成大量支管所致[5]。目前認(rèn)為膿腫是肛瘺發(fā)生的早期階段，因膿腫多發(fā)生在直腸肛管周圍軟組織或周圍組織間隙中，當(dāng)受到外力或其他引起導(dǎo)致膿腫破潰，膿液流出，而由于膿腫發(fā)生部位又不易愈合，因此常形成瘺管。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性肛瘺在男性青壯年中多見(jiàn)，而隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病逐漸下降，認(rèn)為可能與激素水平相關(guān)[6]，一些特殊類型疾病，如結(jié)核、性傳播疾病的感染也可能引起該病。

手術(shù)治療仍然是肛瘺的主要治療方式，而復(fù)雜性肛瘺仍是難治性疾病之一[7]。目前主要的手術(shù)方式可簡(jiǎn)單歸類為括約肌切斷術(shù)式和括約肌保留術(shù)式[8]。括約肌切斷術(shù)式包括肛瘺切開(kāi)引流術(shù)、肛瘺切（摘）除術(shù)及肛瘺掛線術(shù)，被稱之為傳統(tǒng)手術(shù)方式，尤其是掛線術(shù)，是目前治療復(fù)雜性肛瘺的主流術(shù)式，尤其在基層醫(yī)院。但其對(duì)肛門功能的保護(hù)不夠好，且掛線所使用的材質(zhì)不一，后期容易發(fā)生斷裂，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。文獻(xiàn)報(bào)道，單純掛線術(shù)術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率可達(dá)12%以上[9]，甚至更高，故目前的手術(shù)方式多在掛線術(shù)的基礎(chǔ)上增加引流、擴(kuò)置等方法。另一類手術(shù)方式即括約肌保留術(shù)，則是基于目前外科手術(shù)強(qiáng)調(diào)“微創(chuàng)”的發(fā)展趨勢(shì)，在盡可能的減少創(chuàng)傷、縮小手術(shù)范圍的同時(shí)達(dá)到最好的治療效果。包括肛瘺剔除術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）、AEM栓填塞術(shù)、黏膜（皮）瓣推移術(shù)、生物膠粘堵術(shù)及吻合器直腸黏膜切除術(shù)[10]。但臨床推廣中均存在一定問(wèn)題，如費(fèi)用昂貴、復(fù)發(fā)率高及對(duì)設(shè)備要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣。

筆者將傳統(tǒng)手術(shù)方式切開(kāi)掛線法結(jié)合低位切除高位隧道剝離縫合，通過(guò)早期切開(kāi)管道兩端，最大程度清理管腔，同時(shí)盡可能的保護(hù)肛周皮膚不受損傷，同時(shí)實(shí)施結(jié)扎掛線并以此作為主管，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，全層縫合剩下的主管和全部支管，同時(shí)加壓包扎，直至愈合。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)于觀察組（P＜0.05），創(chuàng)面愈合后3個(gè)月Wexner評(píng)分打于觀察組（＜0.05）。

綜上所述，隧道剝離縫合聯(lián)合掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保護(hù)肛門功能，縮短治療時(shí)間，減少了術(shù)后疼痛，有利于在基層醫(yī)院推廣。