金瀟瀟，徐華軍

腕管綜合征（CTS）是常見的外周神經(jīng)卡壓癥狀之一，常導(dǎo)致橈側(cè)三個(gè)半手指出現(xiàn)麻木、疼痛等神經(jīng)癥狀。特發(fā)性CTS病因不明，可能與手腕過度活動(dòng)導(dǎo)致腕橫韌帶增厚，造成正中神經(jīng)卡壓、水腫有關(guān)[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以手腕部小關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，常累及腕管肌腱、腱鞘，導(dǎo)致腕管內(nèi)滑膜增生，腕管容積增大，從而造成正中神經(jīng)卡壓[2]。本文分析RA伴CTS和特發(fā)性CTS患者的臨床及肌骨超聲影像學(xué)特征，探討肌骨超聲在RA伴CTS與特發(fā)性CTS鑒別診斷中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2020年6月在浙江省湖州市中心醫(yī)院就診的CTS患者142例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）夜間、白天或晝夜存在一側(cè)或雙側(cè)橈側(cè)三個(gè)半手指麻木、疼痛或感覺異常，伴或不伴正中神經(jīng)支配區(qū)域肌肉萎縮；（2）RA診斷符合2010美國/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）CTS診斷符合美國神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）其他風(fēng)濕免疫性疾?。唬?）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)腱鞘囊腫、痛風(fēng)石、神經(jīng)鞘瘤等腕管內(nèi)占位性病變；（4）超聲檢查發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)永存正中動(dòng)脈。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法收集患者病史、手腕部檢查資料[波斯頓腕管評(píng)分（BCTQ）]、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查資料等。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)胍氨酸抗體（CCP）。

超聲儀器采用百勝M(fèi)y Lab90及美國GE Logic E9高檔彩色超聲診斷儀，電子線陣探頭，頻率10～12 MHz，肌肉骨骼超聲條件，低通濾波彩色多普勒設(shè)置，脈沖重復(fù)頻率800～1 000 Hz，最大增益調(diào)節(jié)為骨皮質(zhì)后方不出現(xiàn)多普勒信號(hào)為宜。由1名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師根據(jù)肌骨超聲檢查規(guī)范進(jìn)行檢查，掃查范圍包括腕管及腕關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)掃查包括遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)，腕管掃查包括拇長屈肌腱、指淺-指深屈肌腱及正中神經(jīng)，掃查范圍從腕管近端入口至腕管遠(yuǎn)端出口連續(xù)掃查，橫切面與縱切面掃查相結(jié)合，測量腕管內(nèi)正中神經(jīng)橫斷面面積并應(yīng)用能量多普勒超聲評(píng)估正中神經(jīng)內(nèi)有無血流信號(hào)，觀察腕管內(nèi)屈肌腱有無腱鞘炎、腕關(guān)節(jié)有無滑膜炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料142例CTS中最終確診RA伴CTS 46例，剩余96例CTS排除風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、痛風(fēng)石等腕管內(nèi)占位性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性CTS，最終確診特發(fā)性CTS 68例。兩組年齡、性別、BCTQ癥狀評(píng)分及BCTQ功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），RA伴CTS組CRP和ESR高于特發(fā)性CTS組，而病程則短于特發(fā)性CTS組（均P＜0.05）。見表1。RA伴CTS組RF（+）31例（67.39%），CCP（+）48例（70.59%），疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）（3.64±1.18）分。

2.2 RA伴CTS與特發(fā)性CTS超聲影像學(xué)比較特發(fā)性CTS組在正中神經(jīng)橫斷面面積和正中神經(jīng)內(nèi)血流信號(hào)高于RA伴CTS組（均P＜0.05），RA伴CTS組在腕管內(nèi)腱鞘炎和腕關(guān)節(jié)滑膜炎高于特發(fā)性CTS組（均P＜0.05）。見表2，封三彩圖7～8。

表1 RA伴CTS或特發(fā)性CTS兩組患者臨床及資料比較

表2 RA伴CTS與特發(fā)性CTS超聲特征比較

圖7 RA伴CTS

圖8 特發(fā)性CTS

3 討論

CTS是正中神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的腕管癥候群，50歲左右人群好發(fā)，女性多見，常見于手工業(yè)從業(yè)者和RA等風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎患者[1]。不同病因的腕管綜合征臨床處理方法不同，因此如何有效的診斷與鑒別診斷對(duì)于臨床診療方案的制定至關(guān)重要。

RA自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量炎癥因子累及肌腱腱鞘、滑膜等組織，導(dǎo)致腕管內(nèi)腱鞘、滑膜炎癥水腫，腕管內(nèi)容物體積增大，正中神經(jīng)受擠壓，產(chǎn)生相應(yīng)的腕管癥候群，其癥狀可隨RA疾病活動(dòng)度的波動(dòng)而出現(xiàn)變化[5]。因此，治療方案以抗類風(fēng)濕治療為主，疾病活動(dòng)度下降后，其肌腱腱鞘、滑膜炎癥水腫隨之減退，正中神經(jīng)壓迫癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)[4]。本研究中RA伴CTS組在腕管內(nèi)腱鞘炎和腕關(guān)節(jié)滑膜炎高于特發(fā)性CTS組，而病程則短于特發(fā)性CTS（均P＜0.05）。

手腕部關(guān)節(jié)長期慢性勞損引起腕橫韌帶增厚并壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致正中神經(jīng)缺血、缺氧產(chǎn)生炎癥，正中神經(jīng)水腫往往會(huì)比較明顯。本研究顯示特發(fā)性CTS正中神經(jīng)橫斷面面積和正中神經(jīng)內(nèi)血流信號(hào)高于RA伴CTS（均P＜0.05）。通過肌骨超聲檢查排除了腕管內(nèi)腱鞘炎、滑膜炎、腱鞘囊腫及痛風(fēng)石等繼發(fā)性因素，對(duì)于特發(fā)性CTS手術(shù)松解腕橫韌帶是比較理想的治療方法[6]。

臨床癥狀及神經(jīng)肌電圖檢查是目前診斷CTS常用的方法，然而無法有效鑒別引起正中神經(jīng)卡壓導(dǎo)致神經(jīng)電生理傳導(dǎo)異常病因。肌骨超聲可以為CTS臨床診斷與鑒別診斷提供更多可靠的信息。豌豆骨水平正中神經(jīng)橫斷面面積≥12mm2診斷CTS較為可靠，敏感性94%，特異性95%[7]。肌骨超聲不僅可以明確正中神經(jīng)有無卡壓、水腫，還能鑒別引起正中神經(jīng)卡壓的繼發(fā)性因素，如腕管內(nèi)有無腱鞘囊腫、腱鞘炎及滑膜炎等，能量多普勒超聲還可以檢測正中神經(jīng)內(nèi)炎癥性血流信號(hào)[1]。

綜上所述，肌骨超聲提示的正中神經(jīng)橫斷面面積、正中神經(jīng)內(nèi)血流信號(hào)、腕管內(nèi)腱鞘炎及滑膜炎等診斷信息可協(xié)助臨床診斷及鑒別診斷CTS。