李文杰，郁清琳，羅遠(yuǎn)，姚麒

帕金森?。≒D）是一種由多巴胺能神經(jīng)元變性死亡和紋狀體DA含量減少而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。隨著病程進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)障礙加重，患者可逐漸喪失自理能力直至癱瘓；因此控制病情發(fā)展，延長(zhǎng)藥物有效時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量是臨床治療PD的主要目標(biāo)[1]。左旋多巴制劑是臨床上治療PD的最有效藥物，然而其在遏制運(yùn)動(dòng)癥狀惡化的同時(shí)，常會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，導(dǎo)致非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）的發(fā)生或加劇。NMS對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度并不亞于震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)障礙的損害[2]。因此，采用多種手段提高PD治療效果，延緩左旋多巴制劑類藥物劑量的增加，了解NMS發(fā)生的影響因素，盡早控制NMS的加劇，對(duì)于PD患者的治療具有重要意義。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽之功，臨床多用于治療高血壓、腦血栓等病癥，凡屬肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而引發(fā)的肢體不利，眩暈顛仆者皆可加減應(yīng)用[3]。本研究探討鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對(duì)PD肝腎不足型患者的療效，并分析發(fā)生NMS的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月寧波市第一醫(yī)院收治的PD且中醫(yī)辨證屬于肝腎不足型患者82例，均符合PD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)中顫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證屬于肝腎不足型[5]；年齡40～75歲；Hoehn and Yahr分級(jí)1～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏者；合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；繼發(fā)性PD者；無法配合隨訪及依從性差者；合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全或惡性腫瘤等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡43～75歲，平均（60.4±8.7）歲；病程1～9年，平均（3.11±1.66）年；HoehnandYahr分級(jí)1級(jí)3例，1.5級(jí)10例，2級(jí)11例，2.5級(jí)13例，3級(jí)4例。觀察組男24例，女17例；年齡41～75歲，平均（60.9±9.1）歲；病程1～8年，平均（3.27±1.51）年；Hoehn and Yahr分級(jí)1級(jí)6例，1.5級(jí)7例，2級(jí)12例，2.5級(jí)11例，3級(jí)5例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲本院倫理委員會(huì)同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，口服多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198），0.125 g/次，3次/d，以后每周視病情控制程度增加劑量，最大劑量不超過1 g/d；口服鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050978]，5 mg/次，1次/d，治療1個(gè)月后，視病情控制程度增加劑量，最大劑量不超過10mg/d。連續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療。藥物組成：懷牛膝15g，生赭石20g，生龍骨15g，生牡蠣15g，生龜板20g，杭白芍15g，玄參15g，天冬20g，川楝子6g，生麥芽10g，茵陳各6g，甘草6g。陰虛甚者加熟地、山茱萸各20g以強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之功，心煩者加生石膏15 g、梔子6 g以清熱除煩，血瘀甚者加丹參15 g、地龍10 g以活血通絡(luò)。每天1劑，水煎取汁400 ml，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）治療前后采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表（UPDRS）評(píng)估患者病情控制程度，UPDRS主要從日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、精神行為及情緒、并發(fā)癥4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示PD癥狀越嚴(yán)重。（2）根據(jù)UPDRS總分判定臨床療效，基本治愈：UPDRS總分下降＞50%；顯效：UPDRS總分下降20%～49%；有效：UPDRS總分下降1%～19%；下降不足1%視為無效?？傆行?（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）治療前后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能，MoCA總分為30分，＜26分代表患者存在認(rèn)知障礙，分值越低程度越重；MMSE總分為30分，＜27分代表患者存在認(rèn)知障礙，分值越低程度越重。（4）治療后根據(jù)帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷（NMSQ）將患者分為NMS組和無NMS組，NMSQ共30項(xiàng)，涉及自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙、精神障礙、感覺異常等多個(gè)方面，患者存在一項(xiàng)或多項(xiàng)即歸為NMS組，并分析并發(fā)NMS的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率（85.36%）高于對(duì)照組（63.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.185，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 兩組治療前后UPDRS各項(xiàng)評(píng)分比較治療前，兩組UPDRS各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組UPDRS的日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、精神行為及情緒、并發(fā)癥評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前UPDRS各項(xiàng)評(píng)分比較 分

2.3 兩組治療前后MoCA和MMSE評(píng)分比較治療前，兩組MoCA和MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組MoCA、MMSE評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MoCA和MMSE評(píng)分比較 分

2.4 影響PD患者并發(fā)NMS的單因素分析治療后，并發(fā)NMS患者49例。年齡、文化程度、中風(fēng)史、Hoehn and Yahr分級(jí)、病程、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療是影響PD患者并發(fā)NMS的相關(guān)因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 影響PD患者并發(fā)NMS的單因素分析 例（%）

2.5 影響PD患者并發(fā)NMS的多因素分析年齡、Hoehn and Yahr分級(jí)、病程、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療是影響PD患者并發(fā)NMS的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見表5。

表5 影響PD患者并發(fā)NMS的多因素分析

3 討論

PD病理基礎(chǔ)主要為多巴胺的代謝異常，治療多以左旋多巴制劑補(bǔ)充多巴胺含量，中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑改善認(rèn)知功能；然而隨著此類藥物的長(zhǎng)期使用及病情發(fā)展，不僅療效降低，還可使患者出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”、“開關(guān)現(xiàn)象”等不良反應(yīng)[6]。PD屬于中醫(yī)顫證范疇，肝腎不足是其臨床常見證型之一。水不涵木，致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)而發(fā)為本病，其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，本為陰津精血虧虛，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀為患[7]。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯重用牛膝滋補(bǔ)肝腎，且與代赭石相配，以鎮(zhèn)肝降逆，引血下行，急治其標(biāo)；同時(shí)伍以龍骨、龜板等藥益陰潛陽，滋水涵木；此外，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，過用重鎮(zhèn)之品必將影響其生理特性，故又加茵陳、川楝子等泄熱疏肝，以合條達(dá)之性。本研究觀察組總有效率高于對(duì)照組，兩組UPDRS的各項(xiàng)評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)分較治療前均有改善，且觀察組改善程度更為顯著。這可能是本研究納入的PD患者病情皆為輕中度，尚未耗傷根本，采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療，既可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，又可滋腎養(yǎng)肝，標(biāo)本兼治，且以治標(biāo)為主。此外，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中的牛膝可增強(qiáng)肝功能，緩解痙攣，龍骨、牡蠣具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，可改善患者睡眠情況，提高認(rèn)知水平；龜板可調(diào)控同源盒基因Otx2，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞向多巴胺神經(jīng)元分化[8-9]。

NMS是影響PD患者生活質(zhì)量的主要因素之一，包括自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙、感覺異常等。本研究顯示年齡、Hoehn and Yahr分級(jí)、病程、是否鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療是PD患者并發(fā)NMS的獨(dú)立影響因素。這表明隨著PD病情的發(fā)展，病程的延長(zhǎng)，患者或?qū)⒉豢杀苊獾某霈F(xiàn)NMS，這可能與路易小體逐漸累及迷走神經(jīng)、中腦黑質(zhì)、皮質(zhì)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)等部位有關(guān)[10]。同時(shí)還提示在疾病早期，聯(lián)合中藥可以延緩NMS的發(fā)生、加劇，有利于患者西藥用量及提高生活質(zhì)量。

綜上所述，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可顯著提高PD療效，改善患者認(rèn)知功能，并可減緩NMS的發(fā)生。