梅婷婷 王 東 傅 超 裘建明 楊關(guān)根

慢性便秘類型中出口梗阻型便秘較為常見，且女性患病率最高，以盆底松弛型便秘為主[1-2]。我國(guó)便秘外科診治指南及美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)便秘臨床診治指南[3-4]均推薦經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR），但也存在療效不確定性。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院肛腸外科較早開展STARR 治療出口梗阻型便秘，在長(zhǎng)期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后2 年隨訪中手術(shù)療效不滿意者增多，為此我們將隨訪結(jié)果與前期臨床資料進(jìn)行整理，分析其療效不確定性的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016 年1 月—2018 年1 月在我科行STARR 治療出口梗阻型便秘的女性患者共155 例，隨訪時(shí)間為術(shù)后2 年。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，且符合《赫爾辛基宣言》倫理要求?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合出口梗阻型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排糞造影及肛門直腸測(cè)壓排除盆底痙攣型便秘，且在術(shù)前行1～2 個(gè)療程的生物反饋治療，療效欠佳，要求手術(shù)治療；（2）女性患者；（3）在2 年隨訪過程中未失訪，隨訪依從性尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在術(shù)后隨訪過程中并發(fā)肛門直腸疾患，包括肛周感染性疾病、混合痔等；（2）在術(shù)后隨訪過程中并發(fā)心肺等重要臟器疾患，影響基本生活功能的患者；（3）術(shù)后隨訪過程中并發(fā)精神類疾病的患者；（4）術(shù)后隨訪過程中并發(fā)慢傳輸型便秘的患者。

1.3 隨訪療效評(píng)估方法 采用視覺模擬評(píng)分表[5]（1～10 分）對(duì)其術(shù)后2 年手術(shù)療效進(jìn)行隨訪：非常滿意為8～10 分，滿意為5～7 分，一般為3～4 分，不滿意為1～2 分。

1.4 臨床資料及觀察指標(biāo)采集 對(duì)術(shù)前患者的基本生理學(xué)資料及慢性疾病史、生育史、月經(jīng)史進(jìn)行收集；對(duì)術(shù)前患者的直腸前突程度[6]（Ⅰ級(jí)<2cm、Ⅱ級(jí)為2～4cm、Ⅲ級(jí)為＞4cm），是否合并腸疝（排糞造影結(jié)果），直腸內(nèi)脫垂的嚴(yán)重程度[7]（直腸脫垂至肛管直腸環(huán)平面為Ⅰ度、脫垂至齒狀線為Ⅱ度、脫垂至肛緣為Ⅲ度），是否合并明顯會(huì)陰下降[8]（直腸指檢肛管張力下降，排糞造影力排時(shí)肛上距≥31mm，經(jīng)產(chǎn)婦≥35mm），球囊排出實(shí)驗(yàn)結(jié)果，是否長(zhǎng)期手助排便（時(shí)間超過6 個(gè)月），肛門直腸測(cè)壓結(jié)果（包括術(shù)前肛管靜息壓、直腸最大耐受量、肛管最大收縮壓、直腸排便壓力、直腸排糞感覺閾值，排便性狀（布里斯托大便分類），術(shù)后是否進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練（1 天1 次約20～30min 的盆底肌鍛煉，每次保證收緊肛門5～10s）等進(jìn)行收集分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或者方差分析，對(duì)于單項(xiàng)有序的計(jì)數(shù)資料率的比較采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)于雙項(xiàng)有序的的計(jì)數(shù)資料采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)，并對(duì)單因素分析中有意義的因素進(jìn)行多因素有序logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 對(duì)調(diào)查各因素進(jìn)行單因素分析后，結(jié)果顯示，術(shù)后2 年對(duì)手術(shù)療效滿意度情況與年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腦梗病史、高血壓病史、糖尿病病史、生育史、是否手助排便、是否合并明顯會(huì)陰下降、直腸前突程度、直腸內(nèi)套疊程度、排便性狀、是否術(shù)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、是否合并腸疝、球囊排出實(shí)驗(yàn)結(jié)果、直腸最大耐受量、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓存在關(guān)聯(lián)性（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后2 年視覺模擬評(píng)分表療效評(píng)估滿意度的單因素分析

表1 術(shù)后2 年視覺模擬評(píng)分表療效評(píng)估滿意度的單因素分析（續(xù)）

2.2 有序logistic 回歸分析的多因素分析 將單因素分析中有意義的指標(biāo)包括年齡、BMI、腦梗病史、高血壓病史、糖尿病病史、生育史、是否手助排便、是否合并嚴(yán)重會(huì)陰下降、直腸前突程度、直腸內(nèi)套疊程度、排便性狀、是否術(shù)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、是否合并腸疝、球囊排出實(shí)驗(yàn)結(jié)果、直腸最大耐受量、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓進(jìn)行多因素有序logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（＜40 歲；＜60 歲且≥40 歲），生育史（無、1 個(gè)），Ⅱ度直腸前突、Ⅰ度直腸內(nèi)套疊、無明顯會(huì)陰下降、術(shù)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、無腸疝是術(shù)后2 年手術(shù)療效滿意度的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后2 年視覺模擬評(píng)分表療效評(píng)估滿意度的多因素有序logistics 分析

3 討論

引起出口梗阻型便秘病因很多，主要包括盆底形態(tài)異常、盆底功能障礙、同時(shí)存在形態(tài)和功能障礙三種類型。常見的盆底形態(tài)異常主要有直腸前突、直腸內(nèi)套疊、直腸脫垂、會(huì)陰下降、腸疝等，這些癥狀均可引起排便梗阻癥狀。女性出口梗阻型便秘患病率較男性高，這是因?yàn)榕灾蹦c陰道隔相對(duì)薄弱，加之懷胎生育后盆底肌可能受損，且未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而導(dǎo)致盆腔臟器脫垂，例如重度直腸前突、直腸內(nèi)套疊等。

我國(guó)2017 年便秘外科診治指南及美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)便秘臨床診治指南中均提出：對(duì)以直腸前突及直腸內(nèi)套疊為主要盆底形態(tài)異常的排便梗阻的患者，保守治療無效后，可行STARR 進(jìn)行盆底形態(tài)學(xué)修補(bǔ)改善便秘癥狀。但同時(shí)提及STARR 后長(zhǎng)期隨訪存在嚴(yán)重不確定性，在術(shù)后2 年左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)率上升的情況[3-4，9]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡（＜40 歲；＜60歲且≥40 歲），生育史（無、1 個(gè)），Ⅱ度直腸前度、Ⅰ度直腸內(nèi)套疊、無嚴(yán)重會(huì)陰下降、術(shù)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、無腸疝與術(shù)后2 年手術(shù)療效滿意度相關(guān)，且是療效滿意度的保護(hù)性因素。STARR 主要通過糾正直腸前突及直腸內(nèi)套疊等盆底形態(tài)異常來改善排便梗阻癥狀，其療效也與改善盆底形態(tài)異常的程度存在密切關(guān)聯(lián)。手術(shù)雖改善了盆底形態(tài)學(xué)異常，但隨著年齡的增長(zhǎng)，患者體力及活動(dòng)能力衰退，直腸推動(dòng)力減弱，排便時(shí)直腸肛管壓力梯度無法很好逆轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致排便困難。同時(shí)大量研究顯示，女性患者絕經(jīng)后雌激素水平減少，盆底肌肉支撐力下降、更易導(dǎo)致盆腔臟器脫垂；同時(shí)妊娠導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加、分娩導(dǎo)致產(chǎn)道肌肉受損、足月分娩次數(shù)增加更易導(dǎo)致盆底肌肉受損嚴(yán)重，盆腔臟器脫垂的發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著增加[10-12]。這與本研究年齡較輕、更少的生育史術(shù)后滿意度更高結(jié)論相吻合。

對(duì)于重度直腸前突及重度直腸內(nèi)套疊，STARR可改善其形態(tài)學(xué)異常，提高直腸排便順應(yīng)性，改善排便梗阻癥狀。多數(shù)研究顯示，術(shù)后早期滿意度較高，患者所有便秘癥狀均得到改善，但中位隨訪時(shí)間為39～42 個(gè)月的多項(xiàng)研究顯示，隨著時(shí)間的推移，癥狀復(fù)發(fā)率上升[13-15，4]。這可能與患者盆底肌力下降，支撐力不足，導(dǎo)致盆腔脫垂加重導(dǎo)致直腸前突及直腸內(nèi)套疊復(fù)發(fā)而引起。而類似的研究也顯示，對(duì)STARR后17 個(gè)月進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者伴有重度直腸前突及內(nèi)套疊、腸疝、及盆底失弛緩的患者術(shù)后效果較差[16]。研究中發(fā)現(xiàn)合并腸疝的患者術(shù)后療效滿意度較差，這是因?yàn)镾TARR 改善了直腸前突及直腸內(nèi)套疊，但并不能對(duì)腸疝的形態(tài)學(xué)異常進(jìn)行糾正，類似的研究顯示此類患者需行盆底抬高手術(shù)改善腸疝引起的盆底形態(tài)學(xué)異常[17]。

我科對(duì)因盆腔臟器脫垂引起便秘的患者術(shù)后建議行家庭Kegel 盆底肌訓(xùn)練：1 天1 次約20～30min的盆底肌鍛煉，每次保證收緊肛門5～10s，訓(xùn)練強(qiáng)度為不以肛門過度疲勞為宜。現(xiàn)國(guó)際上普遍的研究顯示Kegel 盆底肌訓(xùn)練可通過有意識(shí)的對(duì)肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮，來加強(qiáng)盆底肌肉力量，改善直腸脫垂、輕度子宮、膀胱脫垂、輕中度壓力性尿失禁等癥狀[18-19]。本次研究顯示對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)行家庭Kegel 盆底肌訓(xùn)練的患者術(shù)后隨訪療效滿意度更高，這與STARR 糾正盆底形態(tài)異常后，通過盆底肌訓(xùn)練可延緩甚至改善患者直腸前突及直腸內(nèi)套疊的復(fù)發(fā)癥狀，鞏固其手術(shù)療效有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示通過STARR 改善女性患者的排便梗阻癥狀，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的同時(shí)，年齡偏輕、生育史較少，直腸前突及直腸內(nèi)套疊程度較輕，無合并明顯的會(huì)陰下降及腸疝者在術(shù)后2 年的療效滿意度更高，同時(shí)建議術(shù)后進(jìn)行家庭Kegel 盆底肌訓(xùn)練。