童奇樂 林 勇 藍(lán) 芳 林偉龍

目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用髓內(nèi)釘治療已成為首選[1]，但常因合并骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位不理想、術(shù)后負(fù)重過早等導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2]。對(duì)于初次內(nèi)固定損傷股骨頭或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重難以再次內(nèi)固定的老年患者，臨床上推薦髖關(guān)節(jié)置換[3]，但初次置換所用的股骨柄多為近端固定，而此類患者多遺留股骨近端骨缺損，因此難以獲得初期穩(wěn)定性。近年來，瓦格納型（Wagner SL）柄在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后挽救性髖關(guān)節(jié)置換方面應(yīng)用逐漸增加，并取得良好的臨床療效[3-4]。我科采用Wagner SL 柄半髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭螺釘切割高齡患者21 例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015 年1 月—2020 年1 月浙江省麗水市中醫(yī)院骨傷科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭螺釘切割高齡患者21 例，男8 例，女13 例；年齡70～85（75.5±7.1）歲；左髖9 例，右髖12 例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.5～32.5kg/m2，平均21.5kg/m2；股骨近端股骨頸骨密度-2.2～-3.5，平均-2.8；初次髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后至關(guān)節(jié)置換時(shí)間2～14（7.2±4.2）個(gè)月。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批號(hào)20150112）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60 歲；（2）股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后繼發(fā)螺釘切割、穿出股骨頭[5]；（3）髖關(guān)節(jié)中度或嚴(yán)重疼痛，行走受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病等，不能耐受再次髖關(guān)節(jié)置換者；（2）存在活動(dòng)性感染。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者術(shù)前通過查體及及影像學(xué)資料，評(píng)估骨質(zhì)情況及骨折愈合情況。查術(shù)前血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、血沉等排除感染；處理心腦血管等內(nèi)科疾病，評(píng)估手術(shù)耐受性。采取原手術(shù)切口并延長，作后外側(cè)切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及股骨近端，取出髓內(nèi)釘，股骨頸截骨，暴露股骨頸截骨面，直刮勺探明髓腔方向，清除硬化骨，然后軟鉆依次擴(kuò)髓，髓腔銼保持前傾角15°銼髓腔，如髓腔銼遇到阻力較大，透視明確髓腔方向，裝入髖關(guān)節(jié)假體模型后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。如復(fù)位困難者，則需松解軟組織，適度松解闊筋膜、髂腰肌等，清理瘢痕。置入Wagner SL柄（瑞士Zimmer GmbH，批號(hào)2010 第3460933 號(hào)）后檢查復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，根據(jù)肢體長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性調(diào)整合適頸長的股骨頭，反復(fù)沖洗，縫合短外旋肌群，放置引流管，逐層縫合。如股骨大轉(zhuǎn)子部存在移位且骨折不愈合，可使用鋼絲張力帶或縫線鉚釘固定，本組3 例采用克式針張力帶固定大轉(zhuǎn)子，3 例采用帶線鉚釘固定，其余大轉(zhuǎn)子部均無骨折不愈合，未采用內(nèi)固定。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48～72h，術(shù)后12h 低分子肝素鈉（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20020470，規(guī)格：0.4mL:4000IU）每天4000U 皮下注射至術(shù)后2 周，再以利伐沙班（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)20180075，10mg/片）每天10mg 口服預(yù)防血栓形成。術(shù)后24h 行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后1周在助行器輔助下進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，如股骨大轉(zhuǎn)子部使用鋼絲張力帶或縫線鉚釘固定，6 周后患肢部分負(fù)重，術(shù)后隨訪復(fù)查X 線片示大轉(zhuǎn)子部骨折愈合后完全負(fù)重。應(yīng)用阿倫膦酸鈉片（商品名：福善美，杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)20010515，70mg/片）每天70mg 口服、碳酸鈣D3（商品名：鈣爾奇D，惠氏制藥有限公司，批號(hào)10950029，600mg/片）每天600mg口服抗骨質(zhì)疏松治療6～12 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 術(shù)后1、3、6 個(gè)月及1 年門診隨訪，以后每年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估，髖關(guān)節(jié)功能按照Harris 評(píng)分[6]，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形進(jìn)行評(píng)分；影像學(xué)評(píng)估根據(jù)Engh 標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估髖關(guān)節(jié)假體柄穩(wěn)定性。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪情況 本組手術(shù)時(shí)間為66～120（92.5±12.2）min。術(shù)后3 例患者1～2 年死于多器官衰竭，1 例患者術(shù)后1 年死于肺部感染，2 例死于晚期腫瘤，15 例患者獲得隨訪，時(shí)間5～24（16.8±6.1）個(gè)月。

3.2 髖關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后無關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后1 年隨訪時(shí)3 例需單手杖輔助行走，2 例需要助行器輔助行走，其余均為自由行走；髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分由術(shù)前的（28.3±17.2）分提高到末次隨訪的（76.2±6.2）分。術(shù)后1 年隨訪時(shí)按照Engh 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定股骨柄假體與骨界面均為骨性固定，5 例大轉(zhuǎn)子獲得骨性愈合，1 例大轉(zhuǎn)子輕度畸形愈合。見圖1。

圖l Wagner SL 柄半髖置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后螺釘切割典型病例X 線片

4 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后常發(fā)生股骨頭部螺釘切割及髖內(nèi)翻畸形等，發(fā)生率為2%～12%[2]。研究認(rèn)為，肥胖、骨質(zhì)疏松及過早負(fù)重是術(shù)后螺釘切割的主要原因[8]。當(dāng)骨密度<0.6g/cm3時(shí)，股骨近端髓內(nèi)釘螺旋刀片和周圍骨組織的錨合力下降，容易發(fā)生螺旋刀片松動(dòng)，如術(shù)后過早負(fù)重，患肢的應(yīng)力通過股骨頸螺釘傳導(dǎo)，可導(dǎo)致螺釘切割出股骨頭[9]。當(dāng)股骨頭頸部骨質(zhì)在首次手術(shù)遭到破壞，或高齡患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，再次實(shí)施內(nèi)固定無法獲得有效固定，則建議行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[10]。

轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后股骨頭部螺釘切割究竟選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換，目前臨床上尚存爭(zhēng)議。本組病例為拉力螺釘或螺旋刀片切出股骨頭，雖存在不同程度髖臼側(cè)軟骨退變，但影像學(xué)提示髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損并不嚴(yán)重，主要是因?yàn)轭^釘切出損傷髖臼外上壁，形成局限性的骨質(zhì)缺損，其余髖臼軟骨損傷并不明顯，因此我們均采用半髖置換。高齡患者活動(dòng)量有限，半髖置換術(shù)可減少因長期臥床所引起的肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，且手術(shù)創(chuàng)傷小，因此對(duì)于此類患者尤為合適[4]。

既往研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)采用骨水泥型股骨假體，雖然本組病例均伴有不同程度骨質(zhì)疏松，但我們更傾向選擇生物型假體。原因如下：（1）髓內(nèi)釘取出后遺留的螺釘孔以及股骨近端的局部骨缺損，可導(dǎo)致骨水泥滲漏，出現(xiàn)骨水泥壓配不良[4，11]。（2）髓內(nèi)釘取出后，可在股骨髓腔形成局部的骨硬化，骨水泥在骨床難以獲得有效錨合，因此在股骨柄周圍形成均勻的水泥鞘較為困難[12]。上述原因均可影響股骨柄假體的初始穩(wěn)定性，且可增加骨水泥并發(fā)癥的發(fā)生率，因此生物型假體越來越多地被認(rèn)可。臨床上對(duì)年輕患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效行挽救性髖關(guān)節(jié)置換多采用組配式假體[13]。但由于本組病例多為高齡患者，部分患者轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后存在骨折不愈合，股骨近端缺少足夠的骨性支撐，可出現(xiàn)組配式假體中段連接處的股骨骨折，因此建議使用非組配式全涂層生物型加長柄，利用加長柄跨過股骨近端部，通過假體柄中遠(yuǎn)端與髓腔的壓配來獲得初始穩(wěn)定[5]。我科所采用Wagner SL 生物型加長柄，其特有的錐形設(shè)計(jì)在通過載荷后嵌插于股骨髓腔形成軸向穩(wěn)定，同時(shí)帶有多條縱向突翅增加與股骨髓腔的壓配，有效避免應(yīng)力集中及抗旋轉(zhuǎn)[8]。加長型的假體柄有多種長度，可滿足柄長度超過遠(yuǎn)端釘孔，且為骨干直徑2 倍以上的需求，降低了術(shù)后應(yīng)力性骨折的發(fā)生率。

綜上所述，采用Wagner SL 柄半髖置換治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后頭釘切割，手術(shù)創(chuàng)傷較小，并且可獲得良好的初始穩(wěn)定性，挽救髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。