魏 建 戴贏杰 李珍楠 賴金玲 石仕元

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是多種骨性疾病的主要治療方法，包括髖臼破壞重、股骨頸骨折、股骨頭壞死、塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，可以幫助重建髖關(guān)節(jié)，有助于患者恢復(fù)日常生活[1]。常規(guī)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)口大，但手術(shù)視野清晰，操作空間較大，同時常規(guī)術(shù)式容易造成機(jī)體創(chuàng)傷，恢復(fù)時間長，不利于改善預(yù)后等缺點(diǎn)[2]。與常規(guī)入路相比，SuperPATH入路經(jīng)臀小肌和梨狀肌間隙開放手術(shù)創(chuàng)口，無需切斷臀部外旋肌群，可以保留完整的髖關(guān)節(jié)囊，造成的手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于恢復(fù)[3]。但其操作難度大，花費(fèi)高，并未完全普及。本文通過Meta 分析的方法評價兩種手術(shù)入路的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索包括中國知網(wǎng)、萬方、CBM、Pubmed、Embase 以及Cochrane library 在內(nèi)的數(shù)據(jù)庫，檢索時間為自建庫起至2019 年10 月。中文檢索關(guān)鍵詞為：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，SuperPATH，常規(guī)入路；英文檢索關(guān)鍵詞為Supercapsular percutaneously assisted total hip,SuperPATH，conventional approach，total hip arthroplasty，total hip replacement.

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對照研究或回顧性分析；（2）干預(yù)措施：SuperPATH 入路以及常規(guī)后側(cè)入路；（3）研究對象：受試患者均首次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）相關(guān)指標(biāo)：含有術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后視覺模擬評分，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，手術(shù)切口大小，首次下地時間中的1 個或多個指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）綜述類文獻(xiàn)；（3）不相關(guān)文獻(xiàn)；（4）不含有既定指標(biāo)的文獻(xiàn)；（5）低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及風(fēng)險評估 由兩名研究員對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價及風(fēng)險評估，隨機(jī)對照研究采用改良版Jadad 評分量表進(jìn)行評分（1～3 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)），非隨機(jī)對照試驗采用MINORS 量表進(jìn)行評分（≥13 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)）[4]，若評價結(jié)果出現(xiàn)分歧，則交由第三名研究員評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（WMD），95%可信區(qū)間（95%CI）表示，以I2為檢驗異質(zhì)性的主要指標(biāo)，I2≤50%說明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型（FE）；I2＞50%說明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE），并分析異質(zhì)性來源，使用敏感性分析方法處理異質(zhì)性。若研究存在不可避免的臨床異質(zhì)性，則僅做描述性分析[5]。P<0.05 時有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 自建庫起至2019 年10 月，共檢索到521 篇文獻(xiàn)，其中重復(fù)文獻(xiàn)200 篇，綜述類文章、Meta 分析類文章等234 篇，不相關(guān)文章69 篇，最終納入文獻(xiàn)16 篇[6-21]，共869 例患者，其中406 例采用SuperPATH 入路，463 例采用常規(guī)入路。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

2.2 納入文獻(xiàn)基本資料及質(zhì)量分析結(jié)果文字 納入16 篇符合要求的文獻(xiàn)，其中6 篇[6，9，12，17，19，21]隨機(jī)對照研究，10 篇[7，8，10-11，13-16，18，20]非隨機(jī)對照研究；隨機(jī)對照研究采用改良版Jadad 評分量表進(jìn)行評分（1～3 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)），非隨機(jī)對照試驗采用MINORS 量表進(jìn)行評分（≥13 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)），所納入的文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，具體見表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后不同時期Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分 有13篇文獻(xiàn)[6-8，11-15，17-21]報道了術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，其中632 例采用了SuperPATH 入路，773 例采用了常規(guī)后外側(cè)入路。

按照時間不同分為4 個亞組（見圖2）：術(shù)后1 周Harris 評分，3 篇文獻(xiàn)[6，17，21]報道了此項指標(biāo)，Super-PATH 入路和常規(guī)后外側(cè)入路各97 例。異質(zhì)性分析顯示P=0.0004，I2=87%，存在明顯異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：WMD=9.20，95% CI=[5.34，13.05]，P<0.001，存在顯著性差異。說明術(shù)后1周，SuperPATH 入路Harris 評分更高。

術(shù)后3 個月Harris 評分，10 篇文獻(xiàn)[6-8，11-15，19，21]報道了此項指標(biāo)，SuperPATH 入路299 例，常規(guī)后外側(cè)入路334 例。異質(zhì)性分析顯示：P<0.00001，I2=88%，存在明顯異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=2.42，95%CI=[0.94，3.90]，P=0.001，存在顯著性差異。說明術(shù)后3 個月，SuperPATH 入路Harris 評分更高。

3)果實淀粉系數(shù)。蘋果成熟過程中淀粉含量逐漸降低，淀粉遇到碘溶液時會呈現(xiàn)藍(lán)色，所以把蘋果切開，將其橫斷面浸入配制好的碘液中30秒，觀察果肉變藍(lán)的面積和程度，可反映果實的成熟度。不同品種的蘋果成熟過程中淀粉含量的變化特性不同，可以制作不同品種蘋果成熟過程中淀粉變藍(lán)的圖譜，判斷成熟度很方便。根據(jù)圖譜，做到蘋果的適時采收。

術(shù)后6 個月Harris 評分，6 篇文獻(xiàn)[7，11-12，14，18-19]報道了此項指標(biāo)，SuperPATH 入路172 例，常規(guī)后外側(cè)入路206 例。異質(zhì)性分析顯示：P<0.00001，I2=87%，存在明顯異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=2.15，95%CI=[-0.11，4.40]，P=0.06，無顯著性差異。說明在術(shù)后6 個月時，兩種入路Harris 評分相當(dāng)。

術(shù)后12 個月Harris 評分，3 篇文獻(xiàn)[7，12，20]報道了此項指標(biāo)，SuperPATH 入路64 例，常規(guī)后外側(cè)入路136 例。異質(zhì)性分析顯示：P=0.22，I2=35%，異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.97，95%CI=[-0.43，2.36]，P=0.17，無顯著性差異。說明術(shù)后12個月，兩種手術(shù)入路Harris 評分相當(dāng)。

總體看，亞組之間異質(zhì)性分析：P<0.00001，I2=94%，組間存在明顯異質(zhì)性?？偟慕Y(jié)果為WMD=3.25，95%CI=[1.86，4.64]，P<0.00001，存在顯著性差異，說明SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路在術(shù)后Harris 評分上有差異，但差異主要集中在術(shù)后較短時間內(nèi)，而術(shù)后6 個月及以后差異不大。

術(shù)后3 個月Harris 評分文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，由漏斗圖（見圖3）可知，由于各項研究間存在異質(zhì)性，漏斗圖不完全對稱，所以存在一定的發(fā)表偏倚。

2.3.2 術(shù)后視覺模擬評分 有5 篇文獻(xiàn)[6，8，12，14，18]報道了術(shù)后視覺模擬評分的差異，按照時間分為三個不同亞組，每個亞組內(nèi)均包含3 篇文獻(xiàn)。見圖4。

在7 天的評分中，有120 例采用SuperPATH 入路，120 例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示P<0.0001，I2=90%，存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-1.64，95%CI=[-2.37，-0.92]，P<0.001，存在顯著性差異，說明采用SuperPATH 入路的患者在術(shù)后7 天內(nèi)疼痛程度更輕。

在3 個月的評分中，有102 例采用SuperPATH入路，102 例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示P=0.02，I2=73%，存在明顯異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-0.21，95%CI=[-0.61，0.20]，P=0.32，無顯著性差異。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料及質(zhì)量分析結(jié)果

在6 個月的評分中，有72 例采用SuperPATH 入路，72 例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示：P=0.009，I2=79%，存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-0.18，95%CI=[-0.76，0.40]，P=0.54，無顯著性差異。

總之，亞組之間異質(zhì)性分析：P＜0.00001，I2=95%，組間存在明顯異質(zhì)性?？偟慕Y(jié)果為WMD=-0.65，95%CI=[-1.19，-0.11]，P=0.02，存在顯著性差異，說明SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路相比，在術(shù)后目測類評分（即術(shù)后疼痛程度）上的差異主要體現(xiàn)在做完手術(shù)的短期時間內(nèi)，長期無差異。

2.3.3 手術(shù)時間 有13 篇文獻(xiàn)[6，8-12，14-20]報道了手術(shù)時間的差異，其中358 例采用SuperPATH 入路，435例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示：P＜0.00001，I2=98%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=10.39，95%CI=[2.42，18.37]，P=0.01，存在顯著性差異。說明SuperPATH 入路手術(shù)時間較常規(guī)后外側(cè)入路更長。見圖5。

圖2 SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后Harris 評分比較的Meta 分析

圖3 3 個月Harris 評分Meta 分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析漏斗圖

2.3.4 術(shù)中出血量 有13 篇文獻(xiàn)報道了術(shù)中出血量的差異，其中358 例采用SuperPATH 入路，405 例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示：P＜0.00001，I2=99%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯 示W(wǎng)MD=-125.95，95%CI=[-153.59，-98.31]，P＜0.00001，存在顯著性差異。說明SuperPATH 入路術(shù)中出血量較常規(guī)后外側(cè)入路更少。見圖6。

2.3.5 手術(shù)切口大小 有11 篇文獻(xiàn)[6，8-12，15-16，18-20]報道了手術(shù)切口大小的差異，其中308 例采用Super－PATH 入路，355 例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示：P＜0.00001，I2=99%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-5.46，95%CI=[-7.19，-3.73]，P＜0.00001，存在顯著差異性。說明Super－PATH 入路手術(shù)切口大小明顯較常規(guī)后外側(cè)入路小。見圖7。

2.3.6 首次下地時間 有3 篇文獻(xiàn)[18-19，21]報道了首次下地時間的差異，其中87 例采用SuperPATH 入路，91 例采用常規(guī)后外側(cè)入路。異質(zhì)性分析顯示：P＜0.00001，I2=98%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-13.81，95%CI=[-21.42，-6.20]，P=0.0004，存在顯著差異性。說明采用SuperPATH入路的首次下地時間較常規(guī)后外側(cè)入路更短。見圖8。

2.3.7 偏倚風(fēng)險分析 對納入的隨機(jī)對照研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險分析，采用Revman 5.3 軟件作偏倚風(fēng)險圖，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲，研究結(jié)局盲法評價、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚七個方面。由圖9 可知本文所選隨機(jī)對照研究低風(fēng)險偏倚較多，普遍具有較高質(zhì)量。

圖4 SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后視覺模擬評分比較的Meta 分析

圖5 SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)時間比較的Meta 分析

圖6 SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)中出血量比較的Meta 分析

圖7 SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)切口大小比較的Meta 分析

圖8 SuperPATH 入路與常規(guī)后外側(cè)入路首次下地時間比較的Meta 分析

圖9 納入隨機(jī)對照研究偏倚風(fēng)險圖

3 討論

從本文結(jié)果分析，SuperPATH 入路可在術(shù)后較短時間內(nèi)取得較高的髖關(guān)節(jié)功能評分，而常規(guī)后外側(cè)入路則需更長時間；盡管兩者在術(shù)后3 個月Harris評分差異不大，但SuperPATH 入路對于患者早期康復(fù)，快速回歸良好髖功能有重要意義。對于視覺模擬評分分析，術(shù)后3 個月及6 個月均無顯著性差異，但在術(shù)后7 天出現(xiàn)顯著性差異，說明在短期內(nèi)Super-PATH 入路帶來的痛感更輕，但長時間后為患者帶來的疼痛程度相當(dāng)。短期內(nèi)的差異也可體現(xiàn)在車先達(dá)等[22]人的研究中，術(shù)后24h 以及術(shù)后7 天內(nèi)這一指標(biāo)的對比均具有顯著性差異，且與本次研究結(jié)論相同。手術(shù)時間方面，SuperPATH 入路手術(shù)時間較常規(guī)后外側(cè)入路更長，這與李建及車先達(dá)等[3，22]人的分析結(jié)果相同。但也有其他研究結(jié)果顯示，SuperPATH 入路手術(shù)時間與常規(guī)后外側(cè)入路相當(dāng)[4]。研究結(jié)果的不同說明此項指標(biāo)受其他因素影響較大，在術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)設(shè)備、患者髖關(guān)節(jié)受損情況等因素上必然出現(xiàn)不同，從而導(dǎo)致在此項指標(biāo)上的研究結(jié)果不同。SuperPATH 入路切口大小約為7～10cm，而常規(guī)后外側(cè)入路切口大小約為10～17cm。SuperPATH 入路創(chuàng)面小，對組織的破壞程度小，小切口更有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而術(shù)中出血量較常規(guī)后外側(cè)入路更少，有利于后期患者的恢復(fù)，因此，切口小、出血量少是SuperPATH 入路的一個明顯優(yōu)勢。對于術(shù)后恢復(fù)的評價，本文選用首次下地時間作為判斷術(shù)后恢復(fù)情況的一項重要指標(biāo)，Meta 分析結(jié)果顯示，Super-PATH 入路首次下地時間更短，推測這與其術(shù)中出血量少、切口長度小等因素有關(guān)。

本研究具有一定局限性。研究采用了16 篇文章，雖均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，但其中有隨機(jī)對照研究，也有非隨機(jī)對照研究，這可能是造成Meta 分析結(jié)果出現(xiàn)較大異質(zhì)性的原因之一。其次本次檢索到的樣本量偏小，納入隨機(jī)對照試驗偏少。但本文選用了六項指標(biāo)，均為連續(xù)性變量，較以往選用指標(biāo)較少的研究來說，可全面有效評估兩種術(shù)式在操作方法、后期療效、患者恢復(fù)度上的差異，可為臨床手術(shù)選擇方法提供指導(dǎo)性意見。

SuperPATH 入路作為一種全新的手術(shù)方法，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中表現(xiàn)出較好的臨床療效，在術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小、首次下地時間中較常規(guī)后外側(cè)入路更具優(yōu)勢，但其手術(shù)時間長，手術(shù)操作程序更復(fù)雜。這種微創(chuàng)方法的出現(xiàn)為手術(shù)方法的選擇提供了更多的可能性，臨床治療中可根據(jù)實際情況選擇較為合適的手術(shù)方法。