姚幫桃 丁宇華 趙孝貴 王蓓 劉玉輝 劉剛

(1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院眼科 南京 211200；2.江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210029)

翼狀胬肉是眼部常見疾病，若侵及角膜內(nèi)達(dá)2.5 mm以上建議手術(shù)治療[1]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)是目前認(rèn)為治療翼狀胬肉的首選方法，較之其他聯(lián)合手術(shù)療效及舒適度最佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，并發(fā)癥最小[2-3]，且對(duì)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉也有良好療效[4]。近年來，如何更加細(xì)節(jié)性地優(yōu)化角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)，使翼狀胬肉患者術(shù)后擁有更佳眼表淚膜功能和更低復(fù)發(fā)率是眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。眾所周知，翼狀胬肉移植瓣對(duì)術(shù)后療效至關(guān)重要，然而，目前翼狀胬肉診治的專家共識(shí)中，對(duì)于帶角膜緣移植瓣取材的寬窄尚無明確闡述[5]。本研究中，我們收集了86例(89眼)擇期手術(shù)的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者，分別采用寬形和窄形自體角膜緣結(jié)膜瓣進(jìn)行移植治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在2017年5月～2019年1月期間，收集擇期手術(shù)的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者86例(89眼)，其中男性32例(34眼)、女性54例(55眼)，平均年齡(63.39±7.86)歲。術(shù)前隨機(jī)分為2組，對(duì)照組術(shù)中取材下方寬形自體角膜緣移植瓣(5.0 mm×5.0 mm)，45眼；觀察組術(shù)中取材下方窄形自體角膜緣移植瓣(3.0 mm×3.0 mm)，44眼。分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨診復(fù)查，觀察2組間翼狀胬肉患者的淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SchimerⅠ test，S Ⅰ t)、角膜熒光素鈉染色(fluorescein staining, FL)及6個(gè)月的復(fù)發(fā)率，并對(duì)觀察結(jié)果做出評(píng)價(jià)。所有入選翼狀胬肉患者在門診詳細(xì)詢問病史，檢查視力、裂隙燈、眼壓，眼前節(jié)照相并記錄結(jié)果。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 如檢查患者發(fā)現(xiàn)瞼裂區(qū)球結(jié)膜鼻側(cè)呈翼狀纖維血管組織頭端侵入角膜緣內(nèi)＞2.5 mm且＜4.0 mm的原發(fā)性翼狀胬肉患者入選。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①假性翼狀胬肉；②顳側(cè)、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；③有活動(dòng)性眼部炎癥表現(xiàn)；④患者拒絕手術(shù)、無法定期復(fù)查或依從性差；⑤頭端長入角膜緣內(nèi)＜2.5 mm或＞4.0 mm的翼狀胬肉患者。

1.4 方法

1.4.1 翼狀胬肉組織切除 所有翼狀胬肉患者由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在同一臺(tái)手術(shù)顯微鏡下完成手術(shù)。術(shù)眼奧布卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，2%利多卡因局部浸潤麻醉，待麻醉表現(xiàn)良好后開始手術(shù)。自翼狀胬肉頸部與角膜緣切線平行方向環(huán)形剪開球結(jié)膜，仔細(xì)分離球結(jié)膜下翼狀胬肉組織及變性眼球筋膜組織，一直分離至淚阜，分離翼狀胬肉下方時(shí)注意避免損傷內(nèi)直肌。徹底剪除角膜緣至淚阜部翼狀胬肉組織及變性的眼球筋膜，再用2.3 mm鞏膜隧道刀沿翼狀胬肉頭部劃開角膜組織，深至前彈力層。小心地將頭部翼狀胬肉組織從角膜上分離開，務(wù)必細(xì)致地將角膜緣翼狀胬肉及殘留角膜上皮組織刮除干凈，至此翼狀胬肉組織已被完整切除。

1.4.2 角膜緣移植瓣的取材 觀察組在翼狀胬肉切除部位制作3.0 mm×3.0 mm的鞏膜暴露區(qū)，取下方對(duì)應(yīng)大小不含眼球筋膜的窄形自體角膜緣移植瓣；對(duì)照組在翼狀胬肉切除部位制作5.0 mm×5.0 mm的鞏膜暴露區(qū)，取下方對(duì)應(yīng)大小不含眼球筋膜的寬形自體角膜緣移植瓣，移植瓣與周圍球結(jié)膜作間斷縫合于淺層鞏膜上。手術(shù)結(jié)束前，用自制沖洗針頭在移植瓣下將可能殘留的翼狀胬肉組織、血跡或角膜上皮用生理鹽水仔細(xì)沖洗干凈，術(shù)眼涂抹妥布霉素眼膏后單眼包扎。

1.5 術(shù)后用藥及隨診時(shí)間 術(shù)后24 h后拆除眼部敷料，裂隙燈下觀察角結(jié)膜創(chuàng)面修復(fù)狀態(tài)及移植瓣愈合情況，以妥布霉素地塞米松滴眼液及0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴術(shù)眼，4次/d，第7天予以拆除縫線。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量至停藥，玻璃酸鈉滴眼液一直維持滴眼，4次/d。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，對(duì)比觀察2組間BUT、S t、FL結(jié)果，以評(píng)估2種移植瓣對(duì)于術(shù)后眼表淚膜功能的影響。

1.6 檢測指標(biāo)

1.6.1 S t 檢查時(shí)不滴用表面麻醉劑，將淚液分泌檢測濾紙(遼寧美滋林藥業(yè)有限公司)首端折線標(biāo)記位置輕輕反折置于下眼瞼中外部1/3 交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，計(jì)時(shí)5 min后取出濾紙條，計(jì)算濾紙淚液浸濕長度。

1.6.2 BUT 將熒光素鈉眼科檢測試紙(遼寧美滋林藥業(yè)有限公司)沾濕后置于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)數(shù)秒，眨眼數(shù)次后，用裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光往返觀察角膜淚膜，記錄從瞬目后睜眼時(shí)至熒光素染色的淚膜表面出現(xiàn)第1個(gè)干斑的時(shí)間，重復(fù)3次，取平均值。

1.6.3 FL 于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月觀察記錄角膜FL情況。將角膜分為4個(gè)相等象限，每一象限根據(jù)著色評(píng)分：陰性為0分；輕度著染為1分(散在點(diǎn)狀著染)；中度著染為2分(密集但非融合著染)；重度著染為3分(融合著染)。最后4個(gè)象限評(píng)分相加得出總評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布及方差齊性，計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)的分布類型不明確，或不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，選用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后7d拆除縫線，2組患者角膜創(chuàng)面均完全修復(fù)，結(jié)膜創(chuàng)面亦無裂開或卷曲，無明顯眼表刺激癥狀。術(shù)后并發(fā)癥如移植片下出血、植片撕裂、角膜潰瘍或變薄在本研究中極為少見。

2.2 術(shù)前資料的比較 術(shù)前2組在年齡、性別、眼別、翼狀胬肉組織累及角膜的范圍、BUT、S t及FL各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1、2。

2.3 術(shù)前及術(shù)后眼表各項(xiàng)指標(biāo)的比較 術(shù)后2周，2組的BUT、S t均較術(shù)前明顯降低(觀察組：t=6.168，P＜0.05，t=4.718，P＜0.05；對(duì) 照 組：t= 8.039，P＜0.05，t=9.572，P＜0.05)。FL分級(jí)較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2周、1個(gè)月，觀察組BUT、S t較對(duì)照組明顯提高，F(xiàn)L明顯降低(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月，2組間BUT，S t，F(xiàn)L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1、2。

術(shù)后6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3眼(6.80%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2眼(5.60%)，2組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P＞0.05)。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后BUT和S t比較

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后FL比較 單位：分

3 討論

翼狀胬肉是一種沿結(jié)膜組織向角膜表面侵襲生長的纖維血管組織，因形似蟲翅而名翼狀胬肉。翼狀胬肉好發(fā)于鼻側(cè)瞼裂區(qū)，不僅影響美觀，而且可能造成角膜散光或引起眼球活動(dòng)受限；若侵犯至視軸區(qū)，則嚴(yán)重影響患者視力[1]。翼狀胬肉患者如不及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)，可影響其日常生活和增加心理負(fù)擔(dān)，給家庭生活帶來諸多不便。

針對(duì)翼狀胬肉的治療理念：小且靜止期翼狀胬肉可密切觀察；進(jìn)展期可給予局部藥物減輕炎癥；翼狀胬肉若侵及角膜內(nèi)達(dá)2.5 mm以上者則建議手術(shù)治療[1]。手術(shù)方式現(xiàn)階段普遍采用聯(lián)合手術(shù)治療，如聯(lián)合絲裂霉素C、聯(lián)合不帶角膜緣游離結(jié)膜瓣移植、聯(lián)合生物羊膜移植和聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜瓣移植等[5]。經(jīng)過數(shù)十年的大量臨床實(shí)踐證實(shí)，聯(lián)合絲裂霉素C術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，毒性很大，易引起鞏膜溶解、角膜感染穿孔及繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]；羊膜移植有可能發(fā)生排斥反應(yīng)而導(dǎo)致羊膜溶解，術(shù)后復(fù)發(fā)性較高[7]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜瓣移植是目前公認(rèn)的翼狀胬肉的首選治療方法，較之其他聯(lián)合手術(shù)療效及舒適度最佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，并發(fā)癥最小[2-3,8]，對(duì)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉也有良好療效[4]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜瓣移植術(shù)之所以能夠在眾多聯(lián)合手術(shù)中脫穎而出，其原因在于以下幾點(diǎn)：①帶角膜緣球結(jié)膜瓣能有效彌補(bǔ)角膜緣干細(xì)胞的缺乏和改善其微環(huán)境異常，而后者與翼狀胬肉發(fā)病密切相關(guān)[1]；②帶角膜緣球結(jié)膜移植瓣能有效阻止翼狀胬肉新生血管增生至角膜內(nèi)[9]；③帶角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)中取材來源于自體結(jié)膜瓣，角結(jié)膜上皮的愈合快，不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，術(shù)后舒適度較好，且不易引起瘢痕及眼球粘連[10]?；谝酝Ｒ?guī)選取上方角膜緣移植瓣產(chǎn)生的結(jié)膜瘢痕可能會(huì)為患者后期白內(nèi)障或青光眼手術(shù)帶來不便，增加手術(shù)并發(fā)癥和影響術(shù)后效果。有學(xué)者[10]嘗試采用下方角膜緣移植瓣，與上方角膜緣移植片有相同的效果。

翼狀胬肉術(shù)后淚膜穩(wěn)定性是近年來眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。盡管角膜緣干細(xì)胞移植較之其他手術(shù)方式有更好的舒適度，然而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單純角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后短期內(nèi)仍會(huì)導(dǎo)致患者眼表淚膜穩(wěn)定性下降，引起干眼癥的發(fā)生，影響其術(shù)后生活質(zhì)量[2,5]。故眼科醫(yī)師一直尋求更加細(xì)節(jié)優(yōu)化的手術(shù)方式，希望能獲得更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率和更好的舒適度[11-12]。Prat等[13]觀察分析了使用治療性角膜接觸鏡對(duì)比繃帶包扎聯(lián)合自體球結(jié)膜移植瓣治療翼狀胬肉的術(shù)后療效。Zloto 等[14]采用纖維蛋白膠取代縫線固定移植片，達(dá)到良好手術(shù)預(yù)期。但上述2種方法費(fèi)用比較昂貴，且操作過程復(fù)雜、不便。眾所周知，翼狀胬肉移植瓣的取材對(duì)于術(shù)后療效至關(guān)重要，然而，翼狀胬肉診治的專家共識(shí)中對(duì)于帶角膜緣移植瓣取材的寬窄尚無明確闡述[5]，目前國內(nèi)翼狀胬肉手術(shù)醫(yī)師對(duì)于角膜緣移植瓣的取材寬窄不一，故可能缺乏對(duì)其術(shù)后療效指標(biāo)的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

本研究中的2組患者術(shù)后角膜創(chuàng)面均完全修復(fù)，結(jié)膜創(chuàng)面亦無裂開或卷曲，患者未訴明顯眼表刺激癥狀?；颊咝g(shù)后2周隨診復(fù)查時(shí)淚膜穩(wěn)定性明顯劣于術(shù)前(P＜0.05)，BUT、S t均較術(shù)前明顯降低，F(xiàn)L分級(jí)較術(shù)前明顯提高，表明翼狀胬肉手術(shù)短期內(nèi)可損害患者眼表淚膜功能?？紤]與術(shù)中損傷鼻下方球結(jié)膜的杯狀細(xì)胞及下方角膜緣球結(jié)膜以及手術(shù)前后滴用含防腐劑的滴眼液等有關(guān)[15]。術(shù)后2周、1個(gè)月，觀察組BUT，S t較對(duì)照組顯著降低，而FL較對(duì)照組則顯著提高(P＜0.05)，表明觀察組的眼表功能優(yōu)于對(duì)照組。Donepudi等[16]采用自體球結(jié)膜移植片治療翼狀胬肉術(shù)后6個(gè)月BUT、S t與術(shù)前對(duì)比無差異。本研究中，患者術(shù)后3個(gè)月，BUT、S t與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組間BUT、S t、FL各項(xiàng)指標(biāo)相比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明術(shù)后3個(gè)月2組患者淚膜功能均已恢復(fù)至術(shù)前水平?；謴?fù)時(shí)間明顯短于Donepudi的研究，考慮可能與本研究中翼狀胬肉手術(shù)方式更加細(xì)節(jié)優(yōu)化有關(guān)，且患者術(shù)后一直維持使用玻璃酸鈉滴眼液，有利于其術(shù)后眼表淚膜功能更加迅速地恢復(fù)。

翼狀胬肉的一些術(shù)后并發(fā)癥，如移植片下出血、植片撕裂、角膜潰瘍、角膜變薄等均會(huì)影響翼狀胬肉術(shù)后的相關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果，但上述并發(fā)癥在本研究中極為少見。術(shù)后6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3眼，對(duì)照組復(fù)發(fā)2眼，2組間的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明2組間患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率相似。

本研究存在一定的局限性。首先，研究病例數(shù)量有限，缺乏多中心大樣本的研究；其次，缺乏與不帶角膜緣的游離移植瓣術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的對(duì)比研究；再次，患者術(shù)后的隨診復(fù)查時(shí)間相對(duì)較短。

綜上所述，采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體窄形角膜緣結(jié)膜移植瓣較寬形角膜緣移植瓣手術(shù)操作優(yōu)化、創(chuàng)傷小，且術(shù)后能更快速地提高淚液分泌量，延長BUT，緩解角膜刺激癥狀，迅速恢復(fù)良好眼表淚膜穩(wěn)定性，對(duì)于原發(fā)性翼狀胬肉患者療效確切顯著。