許雯雯 魏之涵 張紅蕾 濮彧 劉泓毅 霍小秀 郭睿

(1.河北北方學(xué)院研究生院 張家口 075000；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科北京 100142)

老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前和60歲以后診斷的糖尿病患者。根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》，中國(guó)60歲及以上老年人口有19 390萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.3%。我國(guó)糖尿病患病人群以2型糖尿病(占90%以上)為主，老年2型糖尿病患病率為20.4%[1]。1857年Jordao首次報(bào)道了糖尿病患者合并感音神經(jīng)性耳聾之后，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始關(guān)注糖尿病患者的聽(tīng)功能情況,不同程度的聽(tīng)力下降都會(huì)導(dǎo)致老年人情緒暴躁、抑郁等不良情緒。本文探討老年2型糖尿病患者糖尿病控制情況及可能危險(xiǎn)因素對(duì)聽(tīng)力的影響，為老年糖尿病患者的預(yù)防保健和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月～2020年1月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心就診的2型糖尿病老年患者共197例(主要根據(jù)門(mén)診OA系統(tǒng)，住院病歷診斷編碼確定)，同期未合并2型糖尿病老年人332例。老年2型糖尿病患者中，男性117例、女性80例；年齡60～93歲，平均(70.0±29.5)歲；空腹血糖5.5～18.7 mmol/L，平均(8.1±3.0)mmol/L，空腹血糖中位數(shù)為7.4 mmol/L；糖尿病病程1～40年，平均(14.1±7.4)年，病程中位數(shù)為10年。未合并2型糖尿病的老年人中，男性195例、女性137例；年齡60～91歲，平均(70.1±27.5)歲。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：排除1型糖尿病，先天性聽(tīng)力喪失，耳部畸形，中耳病變，耳毒性藥物、長(zhǎng)期噪聲接觸等危險(xiǎn)因素所致聽(tīng)力損失的情況。

1.2 方法及分組 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，由臨床醫(yī)師對(duì)每個(gè)研究對(duì)象進(jìn)行病史采集并填寫(xiě)完整量表。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、糖尿病相關(guān)情況(糖尿病病程、胰島素使用情況)、高血壓史、血脂代謝、吸煙史、飲酒史。按以上因素分組，分析這些因素對(duì)語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力損失程度的影響，以及在各個(gè)聽(tīng)力頻段的平均聽(tīng)閾情況。按照ⅠSO標(biāo)準(zhǔn)8253-1測(cè)試雙耳在0.25、0.5、1、2、4、8 kHz頻率處的氣導(dǎo)，選擇最差聽(tīng)覺(jué)耳確定語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力閾值及聽(tīng)力損失程度。純音測(cè)聽(tīng)采用丹麥產(chǎn)MSA-84-1純音測(cè)聽(tīng)檢測(cè)儀；聲導(dǎo)抗采用Madsen OTOflex中耳分析儀。本研究涉及檢查項(xiàng)目及過(guò)程均符合《赫爾辛基宣言》。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 聽(tīng)力損失[2]參照世界衛(wèi)生組織制定的聽(tīng)力損傷分級(jí)法及Beauchamp 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聽(tīng)力減退判定，計(jì)算4個(gè)頻段(0.25、0.5、1、2 kHz)氣導(dǎo)閾值的平均值確定語(yǔ)頻聽(tīng)力損失，4 kHz和8 kHz閾值的平均值確定高頻聽(tīng)力損失，平均聽(tīng)力閾值＞25 dB判定為聽(tīng)力減退。

1.3.2 聽(tīng)力損失程度 根據(jù)世界衛(wèi)生組織1997年聽(tīng)力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別將語(yǔ)頻(0.25、0.5、1、2 kHz)和高頻(4、8 kHz)損失程度進(jìn)行分級(jí)，正常聽(tīng)力閾值為0～25 dB，輕度聽(tīng)力損失為26～40 dB，中度聽(tīng)力損失為41～60 dB，重度聽(tīng)力損失為61～80 dB，極重度聽(tīng)力損失為81 dB及以上。

1.3.3 高血糖、血脂異常 參照2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[1]定義。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)為患病率、聽(tīng)閾均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料收集結(jié)束后，將數(shù)據(jù)信息錄入電腦。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并運(yùn)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多元logistic回歸分析糖尿病相關(guān)因素與老年糖尿病患者語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力損失程度的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病與聽(tīng)力的關(guān)系 197例糖尿病老年患者中，聽(tīng)力受損173例(88%，173/197)；聽(tīng)力受損但無(wú)糖尿病267例(80%，267/332)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.832，P＜0.05)。

2.2 糖尿病病程和胰島素用藥情況與語(yǔ)頻聽(tīng)力損失程度的關(guān)系 197例老年糖尿病患者中語(yǔ)頻聽(tīng)力損失155例(79%，155/197)，其中，糖尿病病程＜5年組語(yǔ)頻聽(tīng)力以輕度損失為主(28%，30/109)；5～10年組以中度損失為主(39%，15/38)；＞10年組以中度損失為主(48%，24/50)，糖尿病病程＜5年組聽(tīng)力損失程度與其他2組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。使用胰島素組語(yǔ)頻聽(tīng)力以中度損失為主(48%，10/21)，不使用胰島素組語(yǔ)頻聽(tīng)力以中度損失為主(31%，55/176)，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 糖尿病病程和胰島素用藥情況與高頻聽(tīng)力損失程度的關(guān)系 197例糖尿病患者中高頻聽(tīng)力損失181例(92%，181/197)，其中，糖尿病病程＜5年組高頻聽(tīng)力損失97例(89%，97/109)；5～10年組高頻聽(tīng)力損失37例(97%，37/38)；＞10年組高頻聽(tīng)力損失47例(94%，47/50)。高頻聽(tīng)力均以重度損失為主，糖尿病病程＜5年組與其他2組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。按有無(wú)使用胰島素分組的老年糖尿病患者均以重度聽(tīng)力損失為主，分別占比57%(12/21)、35%(61/176)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 糖尿病病程和胰島素用藥情況在各個(gè)聽(tīng)力頻段的平均聽(tīng)閾情況 除0.25 kHz外，糖尿病病程越長(zhǎng)，同一聽(tīng)力頻段的平均聽(tīng)力閾值越高。經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在0.5、2 kHz頻段，糖尿病病程＞10年的平均聽(tīng)力閾值高于糖尿病病程＜5年的患者；在1 kHz頻段，糖尿病病程為5～10年的平均聽(tīng)力閾值高于糖尿病病程＜5年的患者；在4、8 kHz頻段，糖尿病病程＜5年的平均聽(tīng)力閾值低于其他2組(P＜0.05)；不使用胰島素組在4 kHz頻段平均聽(tīng)力閾值高于使用胰島素組。見(jiàn)表3。

表 1 糖尿病病程和胰島素用藥情況對(duì)老年人語(yǔ)頻聽(tīng)力損失程度影響分布[n(%)]

表 2 糖尿病病程和用藥情況對(duì)老年人高頻聽(tīng)力損失程度影響分布[n(%)]

表 3 糖尿病病程和胰島素用藥情況在各個(gè)聽(tīng)力頻段的平均聽(tīng)閾情況 單位：dB

2.5 糖尿病合并其他危險(xiǎn)因素對(duì)語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力損失程度的影響分析 以語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力損失程度為因變量，以是否高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒為自變量，經(jīng)多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)僅吸煙是影響語(yǔ)頻聽(tīng)力損失程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，老年2型糖尿病患者伴有吸煙加重語(yǔ)頻聽(tīng)力損失程度(表4、5)。

表 4 老年2型糖尿病患者合并其他危險(xiǎn)因素的例數(shù)分布情況(n)

表 5 糖尿病合并其他危險(xiǎn)因素與聽(tīng)力損失程度的多元logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)隨著人口老齡化趨勢(shì)加重，糖尿病作為老年人常見(jiàn)代謝性疾病之一，其微血管和大血管病變可影響重要臟器功能，包括聽(tīng)力。有研究[3-4]認(rèn)為糖尿病可導(dǎo)致聽(tīng)力受損，早期表現(xiàn)為高頻聽(tīng)力下降，與老年性耳聾相似。糖尿病相關(guān)微血管病變、神經(jīng)病變和線(xiàn)粒體損傷是導(dǎo)致內(nèi)耳微血管和聽(tīng)神經(jīng)損傷的主要原因[5-6]。但也有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與聽(tīng)力損失的進(jìn)展無(wú)關(guān)。我們通過(guò)描述老年糖尿病患者聽(tīng)力損失特征，分析語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力損失發(fā)生率及在各個(gè)聽(tīng)力頻段平均聽(tīng)力閾值的影響因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病不僅增加聽(tīng)力損失的發(fā)病率，還加重聽(tīng)力損失程度，與聽(tīng)力明確相關(guān)。

本研究結(jié)果提示，糖尿病增加老年人聽(tīng)力損害的風(fēng)險(xiǎn)，考慮與糖尿病相關(guān)血管病變有關(guān)。長(zhǎng)期高血糖刺激引起晚期糖基化終末產(chǎn)物的加速形成和積累，增加多元醇通路活性，導(dǎo)致微血管損害[8]；長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)影響聽(tīng)神經(jīng)興奮性和傳播速度，微血管病變則通過(guò)減少毛細(xì)血管的血流，使耳蝸血供減少，造成聽(tīng)力損害[2]。這與文獻(xiàn)[9]在糖尿病患者的顳骨組織發(fā)現(xiàn)微血管病變一致；與Ren等[10]認(rèn)為長(zhǎng)期高血糖和微血管并發(fā)癥使高頻聽(tīng)力損失進(jìn)展到低頻聽(tīng)力損失一致。另外，糖尿病本身可導(dǎo)致葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞受阻，細(xì)胞外高糖引起內(nèi)環(huán)境紊亂，從而導(dǎo)致聽(tīng)力損害。

關(guān)于不同糖尿病病程對(duì)語(yǔ)頻、高頻聽(tīng)力損害的影響，本研究結(jié)果提示糖尿病病程越長(zhǎng)，語(yǔ)頻聽(tīng)力損害發(fā)生率越高，糖尿病病程＜5年的語(yǔ)頻聽(tīng)力損失以輕度為主、5～10年以中度為主、＞10年的以中度為主，說(shuō)明糖尿病病程在10年以?xún)?nèi)的患者語(yǔ)頻聽(tīng)力損失程度變化最顯著；糖尿病病程5～10年的患者高頻聽(tīng)力損害發(fā)生率最高，均以重度為主。糖尿病患者早期聽(tīng)力改變以高頻為主，與耳蝸底部血管比頂部多，高頻更容易受影響有關(guān)。但與文獻(xiàn)[3,11]報(bào)道的糖尿病病程＞10年的患者具有中度或更嚴(yán)重的聽(tīng)力損失風(fēng)險(xiǎn)略有差異，可能與宣傳教育、醫(yī)療儀器改進(jìn)導(dǎo)致早期檢出率增高有關(guān)。因此，我們建議有必要對(duì)患有糖尿病的老年人群進(jìn)行聽(tīng)力監(jiān)測(cè)。

通過(guò)分析患者的用藥情況，我們發(fā)現(xiàn)及早規(guī)范使用胰島素的老年糖尿病患者語(yǔ)頻以中度損害為主，高頻以重度損害為主，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在4 kHz頻段，不注射胰島素的聽(tīng)力均值大于注射胰島素的老年糖尿病患者(P＜0.05)；在0.25～1 kHz、8 kHz頻段，不注射胰島素的聽(tīng)力均值小于注射胰島素的老年糖尿病患者，可能是因?yàn)椴蛔⑸湟葝u素組存在僅用飲食或藥物治療就可以有效控制血糖的患者，他們的聽(tīng)力損害并不嚴(yán)重，影響了結(jié)果。有學(xué)者[12]研究表明胰島素依賴(lài)的糖尿病患者在高頻頻段聽(tīng)力閾值增加與微血管并發(fā)癥和糖尿病持續(xù)時(shí)間有關(guān)。由于糖尿病主要影響高頻聽(tīng)力[13]，我們考慮使用胰島素對(duì)于高頻聽(tīng)力可能具有保護(hù)作用，其中以4 kHz最具代表性。因此，建議對(duì)于血糖控制不好的老年患者應(yīng)及時(shí)、早期、規(guī)范使用胰島素。

高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒常是老年糖尿病患者容易產(chǎn)生并發(fā)癥的心、腦血管疾病危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[14]研究表明以上危險(xiǎn)因素更多地解釋聽(tīng)力損失程度中的低中頻差異，能增加糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而本研究結(jié)果顯示只有吸煙是加重聽(tīng)力損失程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與老年糖尿病患者對(duì)血糖控制較好和其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生、發(fā)展得到有效的糾治有關(guān)。耳蝸毛細(xì)胞中存在煙堿受體，長(zhǎng)時(shí)間吸煙對(duì)毛細(xì)胞功能損傷造成不可逆轉(zhuǎn)的累積效應(yīng)，進(jìn)而加重聽(tīng)力損失程度[4]。2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和蛋白尿，也有助于延緩聽(tīng)力損害的進(jìn)展。

研究樣本量少是本研究的主要問(wèn)題，其次糖尿病相關(guān)的具有診斷意義的糖化血紅蛋白值以及與之相關(guān)的重要臟器，如眼底病變檢查缺失也是本研究的一大不足之處。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人在被檢查出糖尿病時(shí)常合并多種并發(fā)癥，血糖的控制情況直接影響著并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展，血糖控制差可能通過(guò)產(chǎn)生損害高頻聽(tīng)力的微血管并發(fā)癥對(duì)人體產(chǎn)生間接性長(zhǎng)期影響[15]。所以，對(duì)老年糖尿病患者早期監(jiān)測(cè)聽(tīng)力顯得尤為重要。同時(shí)，對(duì)于有聽(tīng)力下降的老年糖尿病患者應(yīng)指導(dǎo)其嚴(yán)格戒煙，以延緩聽(tīng)力損失的進(jìn)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。