李思穎，滕加文，吳偉山

隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，股骨干骨折多采用髓內(nèi)釘固定。髓內(nèi)釘為中心性固定，較鋼板的偏心性固定具有更強(qiáng)的抗折彎能力，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需顯露骨折端，可最大程度地保護(hù)骨折端的血運(yùn)。目前臨床上有順行和逆行兩種置釘方式，但臨床療效比較的報(bào)道較少。我們選擇2017年8月～2019年8月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院顯微骨科治療的57例股骨干骨折患者為研究對(duì)象，比較逆行和順行置髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮股骨干閉合骨折；② 受傷前身體狀況可，無(wú)嚴(yán)重心、肺疾?。虎?年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 合并顱腦、胸部、同側(cè)下肢等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；③ 隨訪資料不全。本研究共納入57例，男41例，女16例，按置釘方式的不同將患者分為對(duì)照組(經(jīng)大轉(zhuǎn)子順行置髓內(nèi)釘治療，25例)和觀察組(經(jīng)股骨髁逆行置髓內(nèi)釘治療，32例)。① 對(duì)照組：男19例，女6例，年齡23～55(39.68±8.79)歲；骨折AO分型：A型7例，B型9例，C型9例;致傷原因：車禍傷17例，高處跌落傷8例。② 觀察組：男22例，女10例，年齡20～54(39.13±1.66)歲；骨折AO分型：A型9例，B型10例，C型13例;致傷原因：車禍傷21例，高處跌落傷11例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)?；颊呷朐汉缶o予低分子肝素、活血化瘀藥、消腫止痛藥治療，行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。① 對(duì)照組：術(shù)中使用牽引床，軀干向健側(cè)傾斜，患肢內(nèi)收固定于萬(wàn)向牽引架，使大轉(zhuǎn)子向外側(cè)突出，便于置釘。健側(cè)屈髖屈膝外展固定于架托。在牽引床輔助下先行復(fù)位，若復(fù)位不成功，則做小切口直接復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做長(zhǎng)約5 cm的縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、闊筋膜張肌及臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子。在手指觸摸引導(dǎo)下確定進(jìn)針點(diǎn)(正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)，側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處)，打入螺紋導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，用開(kāi)口器打開(kāi)髓腔，插入球頭導(dǎo)針并通過(guò)骨折斷端，以不同型號(hào)空心軟鉆逐級(jí)擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘。鎖定遠(yuǎn)端鎖釘后，小心回敲髓內(nèi)釘使骨折斷端嵌插，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好、無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形后鎖定近端鎖釘。放置引流管，沖洗、縫合切口。② 觀察組：不使用牽引床，以股骨髁為置釘點(diǎn)?；贾?0°，于髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)之間做長(zhǎng)約4 cm的縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、髕韌帶及關(guān)節(jié)囊，經(jīng)髕韌帶通過(guò)保護(hù)套筒打入螺紋導(dǎo)針(正位位于股骨髁間窩中點(diǎn)，側(cè)位位于Blumensaat線尖端)。然后行骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)助手站立于患側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位斜向后上方用力牽引，術(shù)者以金手指輔助進(jìn)行撬撥復(fù)位。余操作同對(duì)照組。

1.3 術(shù)后處理兩組均給予低分子肝素、活血化瘀藥、消腫止痛藥治療。術(shù)后12 h開(kāi)始行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈、伸功能鍛煉，效果不佳者加用CPM機(jī)干預(yù)。術(shù)后2～3 d引流量<50 ml時(shí)可拔除引流管。術(shù)后1周扶雙拐下地不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始逐漸棄拐完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間7～12個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖1～6。

3 討論

3.1 股骨干骨折的內(nèi)固定方式傳統(tǒng)方法治療股骨干骨折可采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，多提倡解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，手術(shù)中需較大范圍剝離骨膜，破壞了骨折端血供，易造成股骨干骨折延遲愈合或不愈合。隨著生物固定理念的研究，閉合復(fù)位內(nèi)固定的應(yīng)用越來(lái)越多。鋼板固定屬于偏心固定，將鋼板放置于張力側(cè)可顯著增強(qiáng)鋼板抗折彎能力。股骨干的外側(cè)為張力側(cè)，如果內(nèi)側(cè)同時(shí)合并骨折或?yàn)榉鬯樾怨钦?，?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)則會(huì)失去支持力，外側(cè)鋼板固定則無(wú)法符合張力帶原則。另外，雙鋼板固定不僅會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)加重骨折端血運(yùn)破壞，加上應(yīng)力遮擋效應(yīng)易造成周圍骨組織強(qiáng)度下降，后期容易發(fā)生再骨折。髓內(nèi)釘屬于中心固定，具有優(yōu)良的抗折彎能力及防旋轉(zhuǎn)功能，力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯。通過(guò)遠(yuǎn)離骨折端置釘，閉合或小切口切開(kāi)復(fù)位可最大限度保護(hù)骨折端血運(yùn)，生物學(xué)優(yōu)勢(shì)突出。

3.2 髓內(nèi)釘置釘?shù)氖中g(shù)技巧髓內(nèi)釘術(shù)式的技術(shù)難點(diǎn)在于骨折的復(fù)位，常需醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富。順行置髓內(nèi)釘在牽引床的幫助下，復(fù)位相對(duì)容易；逆行置髓內(nèi)釘在助手牽引下進(jìn)行復(fù)位，操作較為靈活。對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的壯年男性，由于持續(xù)牽引力量不足，閉合復(fù)位較為困難者可改用小切口切開(kāi)復(fù)位。研究表明，對(duì)于粉碎性骨折不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，最大限度地保護(hù)斷端骨組織血供可取得滿意療效[1]。桂景雄等[2]研究表明，有限切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位效果相當(dāng)，且有限切開(kāi)復(fù)位能簡(jiǎn)化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時(shí)間，可作為閉合復(fù)位設(shè)備、技術(shù)欠缺時(shí)的補(bǔ)充手段。

表1 兩組手術(shù)情況和術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分的比較

圖1 患者，男，29歲，車禍傷致右股骨干骨折，經(jīng)大轉(zhuǎn)子順行置髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示遠(yuǎn)端向后側(cè)移位，可見(jiàn)小蝶形骨塊；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示少量骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線 圖2 患者，男，36歲，高處跌落傷致左股骨干近端骨折，經(jīng)大轉(zhuǎn)子順行置髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨干骨折，遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后7周X線片，顯示斷端可見(jiàn)骨痂；D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線模糊，可見(jiàn)連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線 圖3 患者，男，25歲，車禍傷致右股骨干骨折，經(jīng)大轉(zhuǎn)子順行置髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨干骨折，斷端2個(gè)小游離骨折塊；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示斷端微量骨痂；D.術(shù)后11周X線片，顯示骨折線漸模糊，斷端少量連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線

圖4 患者，女，50歲，車禍傷致左股骨干骨折，經(jīng)股骨髁逆行置髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示左股骨干骨折，斷端可見(jiàn)一大的楔形骨塊；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線可；C.術(shù)后5周X線片，顯示未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后12周X線片，顯示少量骨痂通過(guò)骨折線；E.術(shù)后17周X線片，顯示斷端骨痂增多，可見(jiàn)連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線 圖5 患者，男，30歲，車禍傷致左股骨干骨折，經(jīng)股骨髁逆行置髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨干骨折，斷端短縮移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線可；C.術(shù)后5周X線片，顯示未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后15周X線片，顯示連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線 圖6 患者，男，45歲，高處跌落傷致左股骨干骨折，經(jīng)股骨髁逆行置髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨干骨折，斷端可見(jiàn)游離骨塊；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線可；C.術(shù)后9周X線片，顯示斷端少量骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后18周X線片，顯示連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線

3.3 不同置釘方式的比較順行置髓內(nèi)釘按入路的不同可分為經(jīng)梨狀窩入路和經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路。Strand et al(1998年)曾報(bào)道經(jīng)梨狀窩入路置釘會(huì)增加髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。夏西尚 等[3]比較了大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)與梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)治療股骨干骨折的療效，結(jié)果顯示兩者均能獲得良好療效，但大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)操作更加方便，手術(shù)時(shí)間更短。本研究中，對(duì)照組采用經(jīng)大轉(zhuǎn)子順行置髓內(nèi)釘，術(shù)中使用牽引床。但在牽引過(guò)程中可能會(huì)造成會(huì)陰部、足部皮膚牽拉傷和相關(guān)神經(jīng)損傷[4]，造成術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥；而且安裝、拆卸牽引床及術(shù)中根據(jù)置釘需要調(diào)整患肢內(nèi)收角度的操作較為繁瑣。另外，對(duì)于肥胖患者，由于大轉(zhuǎn)子上方肌肉及脂肪豐厚，置釘時(shí)由于軟組織阻擋，使髓內(nèi)釘無(wú)法內(nèi)收至與髓腔平行，如果強(qiáng)行暴力敲擊置釘，則易導(dǎo)致醫(yī)源性大轉(zhuǎn)子部位或骨折近端內(nèi)側(cè)骨折，因此必須擴(kuò)大切口，解除軟組織阻礙，這就造成不必要的創(chuàng)傷，影響療效。觀察組采用經(jīng)股骨髁逆行置髓內(nèi)釘，創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中無(wú)需使用牽引床，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，且不受患者肥胖的影響，無(wú)需擔(dān)心置釘過(guò)程中發(fā)生骨折。切開(kāi)髕韌帶后，只需在保護(hù)套筒保護(hù)下選擇合適進(jìn)針點(diǎn)打入導(dǎo)針，打開(kāi)髓腔后即可直接插入金手指進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后插入球頭導(dǎo)針，在球頭導(dǎo)針引導(dǎo)下可直接插入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)、近端鎖釘均可借助體外瞄準(zhǔn)支架或磁力導(dǎo)航系統(tǒng)鎖定。莫非 等[5]研究顯示，磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘比普通髓內(nèi)釘在手術(shù)療效及預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，逆行和順行置髓內(nèi)釘治療股骨干骨折均能取得滿意的臨床療效，但逆行置髓內(nèi)釘具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、無(wú)需使用牽引床、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，更利于基層醫(yī)院使用。