袁超農(nóng),杜文喜

近年來,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療脫垂型腰椎間盤突出癥的首選方法[1-2],其常見手術(shù)入路有經(jīng)椎間孔入路(PETD)和經(jīng)椎板間入路(PEID)。PETD適用于大多數(shù)類型的腰椎間盤突出癥,包括極外側(cè)型、中央型、旁中央型等。對于重度脫垂型腰椎間盤突出癥,由于骨性結(jié)構(gòu)的阻擋及狹小的椎間孔操作空間,常規(guī)PETD因手術(shù)通道置入困難或髓核摘除不徹底而易導(dǎo)致手術(shù)失敗。而PEID則可以彌補(bǔ)這一缺陷,特別是在處理L5～S1節(jié)段時(shí)可以不受高髂棘的影響,通過PEID建立手術(shù)通道,從而順利摘除脫垂的髓核組織。2017年6月～2019年5月,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療14例單節(jié)段重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腰痛伴有不同程度的單側(cè)下肢放射痛、麻木等癥狀;② 影像學(xué)資料提示脫出髓核向下超過下一腰椎的椎弓根下緣或向上超過上一腰椎的椎弓根下緣[3],且與臨床癥狀及體征一致;③ 非手術(shù)治療≥4周無效或癥狀加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并腰椎滑脫伴不穩(wěn)、結(jié)核、腫瘤等;② 基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重及其他原因無法手術(shù)者。

1.2 病例資料本組14例,男11例,女3例,年齡29～82(47.9±15.1)歲。均為單節(jié)段重度脫垂,脫垂節(jié)段：L3～42例,L4～57例,L5～S15例。病程1～24(11.2±6.1)個(gè)月。術(shù)前MRI提示髓核向上脫垂4例、向下脫垂10例。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位,盡可能屈髖屈膝,減少腰椎前凸。C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段并作標(biāo)記。棘突旁開0.5 cm為穿刺點(diǎn),穿刺針到達(dá)目標(biāo)椎間隙,C臂機(jī)正、側(cè)位透視無誤后,取7 mm皮膚切口,依次切開皮膚、皮下、深筋膜,鈍性置入逐級擴(kuò)張器,再通過擴(kuò)張器放入工作套管,其斜面朝向黃韌帶,移除擴(kuò)張器,置入內(nèi)鏡操作通道。根據(jù)髓核脫垂的靶點(diǎn),內(nèi)鏡下采用可視化環(huán)鋸行椎板擴(kuò)大成形,暴露黃韌帶后使用鈍頭的分離探針或藍(lán)鉗縱行分開黃韌帶,顯露硬膜囊和神經(jīng)根,沿神經(jīng)根尋找脫垂髓核并摘除,繼續(xù)探查病變椎間隙,椎管如有殘留游離髓核碎片一并摘除,直至神經(jīng)根和硬膜囊充分減壓。應(yīng)用射頻對纖維環(huán)成形,探查見神經(jīng)根及硬膜囊搏動佳且椎管內(nèi)無殘留髓核后結(jié)束手術(shù)?？p合切口并用無菌創(chuàng)可貼覆蓋。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)進(jìn)行抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后第2天可佩帶腰圍下地行走,并逐漸開始康復(fù)鍛煉。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、彎腰及重體力勞動。

1.5觀察指標(biāo)與療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間;② 術(shù)后并發(fā)癥;③ 術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月的疼痛VAS評分及ODI評分;④ 末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。

2 結(jié)果

14例患者均順利摘除脫垂的髓核組織。手術(shù)時(shí)間 50～100(68.4±11.6) min。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根、硬膜囊損傷等并發(fā)癥;1例出現(xiàn)腰痛不適,予臥床、消炎止痛等對癥處理后癥狀緩解?；颊呔@得隨訪,時(shí)間12～20(15.0±2.1)個(gè)月。VAS 評分及ODI評分：術(shù)后3、12個(gè)月均較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、12個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時(shí)采用改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效：優(yōu)11例,良 2 例,可1例,優(yōu)良率13/14。

典型病例見圖1～5。

3 討論

3.1 治療脫垂型腰椎間盤突出癥的入路方式脫垂型腰椎間盤突出癥既往常采用開放手術(shù)治療,其優(yōu)點(diǎn)是直視下摘除脫垂髓核,減壓徹底,但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。而PETD雖然具有經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢,但對于脫垂型腰椎間盤突出癥患者常因?yàn)檎粡氐锥鴮?dǎo)致手術(shù)失敗,因此一些學(xué)者開始嘗試改良PETD技術(shù)來治療脫垂型腰椎間盤突出癥。Kim et al[4]采用PETD椎弓根環(huán)狀切開技術(shù)治療重度向下脫垂型腰椎間盤突出癥患者取得了良好的結(jié)果。環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)部分、椎弓根的上切跡以及下椎體后上緣,以增加椎間孔的寬度并暴露腹側(cè)硬膜外腔。椎間孔成形術(shù)雖然增加了手術(shù)的成功率,但該技術(shù)要求較高,操作過程中可能會損傷神經(jīng)。另外,切除腹側(cè)關(guān)節(jié)突、椎弓根遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變,影響脊柱穩(wěn)定性。而PEID則結(jié)合了微創(chuàng)技術(shù)和開放手術(shù)減壓徹底的優(yōu)勢,幾乎不影響脊柱的穩(wěn)定性,對于有開放腰椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生更容易適應(yīng)鏡下操作。L5～S1節(jié)段較寬的椎板間隙是天然的大骨窗,直接采用后路PEID就能順利摘除突出的髓核,甚至還能處理上一節(jié)段脫出的髓核組織。Inomata et al[5]報(bào)道采用L5～S1椎板間隙入路治療L4～L5向下脫垂型椎間盤突出癥,療效滿意。對于L4～5及以上節(jié)段,椎間隙逐漸變窄,同時(shí)椎間盤平面往往被椎板阻擋,直接通過椎間隙層面將脫垂的髓核取出難度較大。Choi et al[6]認(rèn)為7 mm寬的上下椎板間隙是被允許的最小操作通道寬度,因此必要的椎板擴(kuò)大成形有助于工作管道置入從而順利摘除脫垂的髓核組織。隨著環(huán)鋸、磨鉆及咬骨鉗等工具的出現(xiàn),更利于通過內(nèi)鏡下椎板擴(kuò)大成形來擴(kuò)大椎間隙,PEID的手術(shù)適應(yīng)證也隨之增大。本組14例重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者均采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療,順利摘除脫垂的髓核組織,使神經(jīng)根充分減壓,術(shù)后癥狀明顯緩解;末次隨訪時(shí)改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率13/14,效果滿意,且無神經(jīng)根及硬膜囊損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI評分比較[n=14, 分,

圖1 患者,男,35歲,L5～S1椎間盤向上脫垂,采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩(wěn)及側(cè)彎等情況;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向右上脫垂;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L5～S1突出椎間盤完全摘除 圖2 患者,女,82歲,L4～5椎間盤髓核破裂向上脫垂,采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性改變,無滑脫、不穩(wěn)及明顯側(cè)彎等情況;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤向右上脫垂;C.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示L4～5突出椎間盤完全摘除 圖3 患者,女,40歲,L5～S1椎間盤向上脫垂,采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩(wěn)及側(cè)彎等情況;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左上脫垂;C.術(shù)后1個(gè)月MRI,顯示L5～S1突出椎間盤完全摘除 圖4 患者,男,49歲,L3～4椎間盤向下脫垂,采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩(wěn)及側(cè)彎等情況;B.術(shù)前MRI,顯示L3～4椎間盤向左下脫垂;C.術(shù)后1個(gè)月MRI,顯示L3～4突出椎間盤完全摘除 圖5 患者,男,39歲,L4～5椎間盤向下脫垂,采用PEID脊柱內(nèi)鏡治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩(wěn)及側(cè)彎等情況;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤向右下脫垂;C.術(shù)后1年MRI,顯示L4～5突出椎間盤完全摘除

3.2PEID脊柱內(nèi)鏡治療脫垂型腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢① 可視化環(huán)鋸下操作安全,且無需切除椎弓根及關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu),幾乎不影響脊柱的穩(wěn)定性;② PEID脊柱內(nèi)鏡下解剖關(guān)系更清楚,可根據(jù)需要行椎板擴(kuò)大成形,套管可以移動到達(dá)靶區(qū)(肩上、肩下),有助于探索游離的髓核組織,減壓更徹底;③ 通過椎板開窗擴(kuò)大椎管容積來減少神經(jīng)根張力,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,患者術(shù)后康復(fù)快。

3.3PEID脊柱內(nèi)鏡治療脫垂型腰椎間盤突出癥的治療體會① 椎板成形的范圍對于手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用,術(shù)前需要制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。在CT和MRI的橫斷位片上,觀察突出髓核的位置及其與神經(jīng)根的解剖關(guān)系(肩上型、腹型和腋下型),并將其投影在X線平面上。在X線片上測量椎間隙的高度及椎間隙的大小,確定椎間隙與手術(shù)節(jié)段椎間盤的位置關(guān)系,估算需要擴(kuò)大的椎板間隙范圍。一般來說,神經(jīng)根入口區(qū)與相應(yīng)椎間隙之間重疊區(qū)域的骨性組織即為椎板開窗需要切除的骨組織[7],術(shù)中可根據(jù)需要減壓的范圍及髓核移位的方向使用環(huán)鋸或咬骨鉗對相應(yīng)椎間隙行二次擴(kuò)大成形。同時(shí)為了方便術(shù)中探查神經(jīng)根減壓情況及減少對神經(jīng)根的牽拉,我們建議對上位椎板下緣外上側(cè)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓切郧谐?在整個(gè)環(huán)鋸過程中應(yīng)盡量保留黃韌帶;另外,環(huán)鋸不要太深,在接近骨面腹側(cè)緣時(shí)通過擺動的力量即可取出骨塊,從而減少環(huán)鋸對硬膜囊和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。② 在手術(shù)入路選擇方面,李振宙 等[8]根據(jù)硬膜囊及神經(jīng)根的出發(fā)點(diǎn)不同,建議對于腹型或肩型椎間盤突出癥, 神經(jīng)根向內(nèi)下移位,單純采用肩路；對于腋下型腰椎間盤突出癥, 如果走行神經(jīng)根在硬膜囊的發(fā)出點(diǎn)位于椎間盤平面或椎間盤平面以上, 單純采用腋路，但如果走行神經(jīng)根在硬膜囊上的發(fā)出點(diǎn)位于椎間盤平面以下, 則先采用腋路摘除腋部脫出或游離椎間盤組織,然后再采用肩路摘除椎間盤內(nèi)松動髓核組織。③ 在麻醉選擇方面,局部麻醉或者全身麻醉均可。局部麻醉下患者處于清醒狀態(tài),可實(shí)時(shí)反饋術(shù)中情況,從而減少術(shù)中對神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢[9]。由于PEID需要行椎板擴(kuò)大成形,對于耐受性較差的患者局部麻醉下手術(shù)體驗(yàn)較差,因此,對于術(shù)中椎板成形范圍較大的患者建議在全身麻醉下手術(shù)。