張 亞，蔣學(xué)軍，李健華，楊 挺，秦敬合，李 博

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的創(chuàng)傷性疾病。非手術(shù)治療容易出現(xiàn)嚴(yán)重的臥床并發(fā)癥，導(dǎo)致高致殘率及致死率[1]，早期手術(shù)內(nèi)固定骨折端已成為治療的共識(shí)。近年來(lái)，髓內(nèi)固定以獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)已逐步取代髓外固定。2016月1月～2019年1月，我科采用體表精確定位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療28例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡60～91歲。均為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折。骨折Evans分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型12例，Ⅲ 13例，Ⅳ型2 例。受傷原因：車禍傷1例，摔傷27例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后完善相關(guān)檢查及評(píng)估。對(duì)于無(wú)頭部損傷及凝血異常的患者給予低分子肝素鈣抗凝至術(shù)前1 d。合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極調(diào)整至可耐受手術(shù)后盡早手術(shù)。注意檢查電解質(zhì)情況，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防肺部感染及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，健肢置于外展架上，患肢內(nèi)收伸直位內(nèi)旋10°～15°于牽引架上，患側(cè)臀部稍墊高。C臂機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位，當(dāng)骨折復(fù)位滿意后，在髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處用1枚克氏針定位髓內(nèi)釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)及確定切口的位置，另外沿股骨頸方向在體表放置2枚克氏針，透視確定導(dǎo)針的進(jìn)入方向及切口的位置，然后標(biāo)記定位。于股骨轉(zhuǎn)子近端做2.0～2.5 cm縱行切口，鈍性分離，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1/3稍偏內(nèi)處鉆孔并插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后插入合適的髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視瞄準(zhǔn)器經(jīng)過(guò)定位點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，使導(dǎo)針正位處于股骨頸的中下1/3處，側(cè)位處于股骨頸正中部，使導(dǎo)針尖部不要穿過(guò)股骨頭且距離股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針使用空心鉆鉆孔后打入長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將螺旋刀片鎖定，瞄準(zhǔn)器下經(jīng)皮置入1枚遠(yuǎn)端鎖釘，主釘近端擰入螺帽完成固定。沖洗切口，仔細(xì)止血，不放置引流，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素鈣0.2 ml，術(shù)后第1天開始每天皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml直至出院，出院后改口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓至術(shù)后5周。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢小幅度被動(dòng)功能鍛煉，對(duì)于無(wú)肌間靜脈血栓的患者使用下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及患肢小幅度主動(dòng)伸屈功能鍛煉，之后逐漸增加患肢伸屈活動(dòng)范圍。術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后6周根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負(fù)重情況。

2 結(jié)果

術(shù)中均未輸血，術(shù)中出血量10～80 ml，手術(shù)時(shí)間45～90 min，住院時(shí)間5～12 d。術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。骨折愈合時(shí)間2.5～3.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，攝X線片復(fù)查顯示骨折端均愈合良好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等；采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)定療效：優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率26/28。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術(shù)方式及內(nèi)固定物的選擇過(guò)去因條件限制，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用皮牽引或骨牽引術(shù)治療，并發(fā)癥多，致殘率及病死率均較高。隨著社會(huì)發(fā)展以及醫(yī)療器械不斷的改進(jìn)，如果沒(méi)有明顯手術(shù)禁忌，內(nèi)固定手術(shù)已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為髓外固定和髓內(nèi)固定2種方式。髓外固定有鎖定鋼板及動(dòng)力髖螺釘?shù)?。過(guò)去動(dòng)力髖螺釘被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、抗旋轉(zhuǎn)能力差，其用于治療粉碎性骨折時(shí)易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定物疲勞性斷裂等。目前髓內(nèi)固定手術(shù)治療是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床主流選擇[2]。因髓內(nèi)固定系統(tǒng)力臂短、彎矩小，接近負(fù)重力線，更加符合生物力學(xué)的要求；且術(shù)中多不用顯露骨折端，軟組織損傷小，與髓外固定相比更有優(yōu)越性[3]。髓內(nèi)固定目前常用的有Gamma釘、InterTan髓內(nèi)釘及PFNA等。閉合復(fù)位PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可有效減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，術(shù)后患者可早期活動(dòng)[4]，骨折端固定牢固且愈合快，可早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究均采用體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意。我們認(rèn)為體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：① 切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后無(wú)需引流，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，骨折端愈合較快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。② 手術(shù)操作時(shí)間短，出血量少，術(shù)中無(wú)需輸血，減少了輸血風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了緊張的血液資源。③ 內(nèi)固定可靠，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少。④ 住院時(shí)間短，節(jié)約了醫(yī)療資源，也大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2圍手術(shù)期注意事項(xiàng)① 老年患者基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)前應(yīng)完善檢查，積級(jí)治療基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待病情平穩(wěn)后盡早手術(shù)。② 術(shù)前應(yīng)在電腦中測(cè)量髓腔的粗細(xì)。術(shù)中選用髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)先選擇稍細(xì)的主釘，如果髓內(nèi)釘過(guò)粗，插入時(shí)易致復(fù)位好的骨折端移位。髓內(nèi)釘插入時(shí)要感覺(jué)稍有阻力為宜。③ 要合理利用復(fù)位技巧，盡可能閉合復(fù)位，減少對(duì)骨折斷端血運(yùn)的破壞，以利于骨折端的愈合。對(duì)于難復(fù)位的股骨轉(zhuǎn)子下及轉(zhuǎn)子間骨折，如要獲得良好的復(fù)位，需術(shù)者在C臂機(jī)透視下反復(fù)調(diào)整[5]。

圖1 患者，女，69歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前體表定位；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1.5個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位良好

在牽引床上骨折復(fù)位滿意后體表精確定位可明顯減小切口的長(zhǎng)度，減少創(chuàng)傷。④ 大轉(zhuǎn)子的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1/3稍偏內(nèi)處。若進(jìn)針點(diǎn)偏外可導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子劈裂，而偏內(nèi)會(huì)從梨狀窩進(jìn)入，可引起骨折端移位，偏前或偏后時(shí)又都難以使螺旋刀片產(chǎn)生有效加壓。近端開髓時(shí)要快鉆慢進(jìn)，確保股骨近端完整的骨性隧道，防止插主釘時(shí)骨折端移位[6]。⑤ 髓內(nèi)釘主釘插入時(shí)應(yīng)當(dāng)勻力緩慢旋入，如果暴力錘擊主釘尾部易致內(nèi)固定物周圍骨折。⑥ 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及早期進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于無(wú)肌間靜脈血栓及深靜脈血栓的患者建議早期使用氣壓泵治療以促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)。⑦ 圍手術(shù)期應(yīng)合理使用低分子肝素鈣以預(yù)防深靜脈血栓。對(duì)于合并腦外傷的患者，為防止腦血管意外發(fā)生，禁用低分子肝素鈣。⑧ 定時(shí)翻身，注意預(yù)防壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅切口小，而且還具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。

圖3 患者，女，70歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，行體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前體表定位；C.術(shù)后5 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，67歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，行體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)前體表定位； C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后2.5個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好