成 欣，周立建，高炳俊，蔣波逸

肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突以及橈骨頭骨折稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，其中，尺骨冠狀突復(fù)位固定是恢復(fù)和維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。根據(jù)骨折塊的高度，Regan和Morrey(1989年)將尺骨冠狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，反映了不同的骨折嚴(yán)重程度。2012年1月～2014年12月，我科對(duì)42例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者依據(jù)尺骨冠狀突骨折不同分型采用個(gè)體化方案治療，本研究旨在探討該方案的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例，男32例，女10例，年齡20～53(36.86±10.36)歲。均為閉合骨折。尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～7 d。

1.2 治療方法患者入院后予消腫、止痛治療。肘關(guān)節(jié)后脫位予手法復(fù)位，石膏臨時(shí)固定。術(shù)前攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行CT+三維重建檢查。待皮膚條件允許后，予切開復(fù)位內(nèi)固定治療。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?；颊呓?cè)臥位。采用肘外側(cè)和前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，暴露尺骨冠狀突骨折。Ⅰ型骨折的骨折塊較小，有時(shí)難以找到，需用指腹仔細(xì)觸摸定位，采用套索縫合法固定或用帶線錨釘固定于尺骨冠狀突。Ⅲ型骨折的骨折塊較大，可逆行打入拉力螺釘固定，或采用小鋼板固定。Ⅱ型骨折情況較為復(fù)雜：若骨折塊較大，可采用固定Ⅲ型骨折的方法；若骨折塊較小或粉碎，使用拉力螺釘或鋼板有骨折塊爆裂、內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，可以從尺骨鷹嘴后側(cè)打入2枚克氏針，采用張力帶原理固定，或?qū)⒖耸厢樧鳛閷?dǎo)針逆行穿鋼絲套索配合小鋼板固定。橈骨頭骨折采用鋼板固定，外側(cè)副韌帶采用錨釘修復(fù)。術(shù)后常規(guī)置引流管1～2 d?；贾?0°，前臂旋后位石膏固定3～4周，X線片顯示有骨痂形成可去除石膏?？诜晴摅w抗炎類藥物止痛并預(yù)防異位骨化形成。術(shù)后疼痛緩解后即鼓勵(lì)功能鍛煉(鍛煉時(shí)臨時(shí)去除石膏)，包括肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸練習(xí)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，每天3～4次，每次15～30 min，以不引起疼痛為度，鍛煉結(jié)束后冰敷30 min，緩解局部充血、預(yù)防血腫機(jī)化。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)從術(shù)后第1周開始，每周攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片復(fù)查，觀察手術(shù)復(fù)位和固定情況，以骨痂形成作為骨折愈合的標(biāo)志。記錄肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，采用Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。觀察切口愈合不良、骨折延遲愈合、內(nèi)固定失效、異位骨化、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間4～6(4.93±0.75)年。

2.1 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后切口感染3例(Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)，經(jīng)抗菌藥物及換藥治療后順利愈合；遲發(fā)性尺神經(jīng)炎2例(均為Ⅱ型)；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例(Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)。骨折愈合時(shí)間9～18(13.90±2.85)周，無內(nèi)固定失效及異位骨化發(fā)生。

2.2 肘關(guān)節(jié)與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度見表1、2。① 肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度：術(shù)后3、6、9個(gè)月，尺骨冠狀突骨折Ⅰ型患者均差于Ⅱ、Ⅲ型患者(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ型患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、12個(gè)月以及末次隨訪時(shí)3種類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)后12個(gè)月Ⅰ型患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度才達(dá)到Ⅱ、Ⅲ型患者水平。② 前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3種類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同類型尺骨冠狀突骨折患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)情況

2.3 Mayo評(píng)分末次隨訪時(shí)，采用Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：Ⅰ型70～100(88.93±9.03)分，優(yōu)10例，良2例，中2例，優(yōu)良率12/14；Ⅱ型70～100(90.00±9.62)分，優(yōu)16例，良2例，中3例，優(yōu)良率18/21；Ⅲ型70～100(89.29±9.04)分，優(yōu)5例，良1例，中1例，優(yōu)良率6/7；Mayo評(píng)分和優(yōu)良率3種分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1～6。

表2 不同類型尺骨冠狀突骨折患者前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度恢復(fù)情況

圖1 患者，女，47歲，左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅰ型，采用切開復(fù)位縫線縫合骨折塊治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位 圖2 患者，女，53歲，右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅰ型，采用切開復(fù)位縫線縫合骨折塊并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位 圖3 患者，女，34歲，右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅱ型，采用切開復(fù)位鋼絲套索法配合小鋼板固定以及錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位

圖4 患者，男，52歲，左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅱ型，采用切開復(fù)位拉力螺釘固定并修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外側(cè)副韌帶治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位 圖5 患者，女，45歲，右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅲ型，采用切開復(fù)位逆行拉力螺釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位 圖6 患者，男，38歲，右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，Regan-MorreyⅢ型尺骨冠狀突骨折，采用切開復(fù)位鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多由高能量創(chuàng)傷引起，由于累及多個(gè)解剖部位，治療較為復(fù)雜。Regan和Morrey根據(jù)骨折線位置將尺骨冠狀突骨折分為3型，Ⅰ型為冠狀突頂部的小撕脫骨折，Ⅱ型和Ⅲ型分別為不超過和超過冠狀50%的骨折，可為單一或粉碎骨折，每一型根據(jù)是否伴隨肘關(guān)節(jié)脫位又分為A、B兩個(gè)亞型。Ⅲ型骨折和骨折塊較大的Ⅱ型骨折，肘關(guān)節(jié)前方完全失去骨性阻擋，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，手術(shù)復(fù)位后必須牢固固定，才能允許關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉[1-2]。本研究表明，經(jīng)過復(fù)位固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)恢復(fù)良好，肘關(guān)節(jié)功能滿意。若Ⅱ型骨折塊較小難以置釘，可逆行打入克氏針，采用張力帶原理固定，同樣可以獲得很好的穩(wěn)定性。Ⅰ型骨折塊非常小，以往認(rèn)為是肌肉、韌帶附著點(diǎn)的撕脫骨折，無需固定[3-4]。也有學(xué)者[5]認(rèn)為，Ⅰ型骨折可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶力學(xué)支點(diǎn)的喪失，使肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定復(fù)合體失去整體平衡性，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故主張積極修復(fù)并牢固固定。但無論是錨釘還是縫線，牢固程度均不如拉力螺釘和張力帶，肌肉組織縫合端易發(fā)生再撕脫。因此，限制了患者術(shù)后早期功能鍛煉。本研究中，Ⅰ型骨折患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較Ⅱ、Ⅲ型骨折患者延遲。但前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度無論是恢復(fù)效果還是恢復(fù)速度，3種類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榍氨坌D(zhuǎn)功能主要依靠上、下尺橈關(guān)節(jié)，而與肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系不大。

綜上所述，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)，尺骨冠狀突Regan-Morrey分型是制定個(gè)體化治療方案的重要依據(jù)。