謝建新，吳 冰，周明弟，王金鑫，歐陽偉，路 磊

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的手術(shù)方法是腰椎后路開放式減壓手術(shù)。近年來隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)也不斷完善和進(jìn)步。顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)和經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(PTED)成為治療腰椎間盤突出癥常用的方法。2016年1月～2018年9月，我科采用PTED和MED治療96例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，本研究比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，伴有或者不伴有腰疼，下肢感覺異常，直腿抬高試驗(yàn)陽性，椎管沒有明顯變窄，椎間盤鈣化不嚴(yán)重；② 未出現(xiàn)腰椎滑脫、畸形、感染和不穩(wěn)等情況；③ 經(jīng)非手術(shù)治療4周無效，或者病程較短、癥狀嚴(yán)重；④ 自愿接受手術(shù)并愿意定期隨訪。共納入96例，按治療方法不同將患者分為兩組：① MED組：48例，男26例，女22例，年齡23～61(41.97±6.71)歲。突出節(jié)段： L3～42例，L4～523例，L5～S123例。病程2～6(3.1±1.3)年。② PTED組：48例，男25例，女23例，年齡25～61(42.82±7.31)歲。突出節(jié)段：L3～41例，L4～525例，L5～S122例。病程1～8(4.2±1.1)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1MED組 全身麻醉。患者俯臥位。C臂機(jī)透視定位病變節(jié)段體表投影，于棘突旁約1.5 cm插入導(dǎo)針，C臂機(jī)再次透視確認(rèn)導(dǎo)針位于上位椎板下關(guān)節(jié)突下緣。以導(dǎo)針為中心做長約2 cm切口，沿導(dǎo)針逐級插入擴(kuò)張管，安放并固定工作套管，調(diào)試光源、焦距及白平衡后安裝內(nèi)窺鏡。清理工作套管內(nèi)軟組織，止血，咬除上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，突破黃韌帶，牽開硬膜囊，顯露突出物后，用髓核鉗將椎間盤組織緩慢拖出。探查神經(jīng)根及出血點(diǎn)，生理鹽水反復(fù)沖洗，拔出工作套管后，皮片引流，縫合切口。

1.2.2PTED組 患者俯臥位。C臂機(jī)透視定位體表穿刺點(diǎn)。1%利多卡因溶液10 ml逐層浸潤麻醉，插入穿刺針，C臂機(jī)正、側(cè)位透視穿刺針尖位于下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣。沿穿刺針做長約1 cm切口，沿穿刺針逐級插入擴(kuò)張管，安放并固定工作套管，安裝椎間孔鏡。用抓鉗將椎間盤組織緩慢拖出，探查神經(jīng)根及出血點(diǎn)，雙極射頻止血。生理鹽水反復(fù)沖洗，拔出工作套管后，皮片引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染，時間≤24 h，并絕對臥床休息。術(shù)后24～48 h拔除皮片。患者均在術(shù)后第2天開始腰背肌鍛煉和行直腿抬高，PTED組術(shù)后2～5 d、MED組術(shù)后14～21 d開始在腰圍的保護(hù)下下床活動。兩組術(shù)后3個月內(nèi)避免負(fù)重、彎腰等劇烈活動。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價記錄手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)前后采用疼痛VAS評分評價疼痛情況，術(shù)后3個月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間和住院費(fèi)用PTED組長(多)于MED組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較MED組未見復(fù)發(fā)情況;PTED組術(shù)后1例感到下肢疼痛，CT和MRI檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)，經(jīng)腰椎后路融合內(nèi)固定手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。MED組1例痛覺過敏，1例術(shù)后腦脊液漏，經(jīng)非手術(shù)治療后恢復(fù)良好。PTED組2例痛覺過敏，治療后恢復(fù)良好。

2.3兩組臨床療效比較① VAS評分：兩組術(shù)后第1天較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后第1天比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。② 術(shù)后3個月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：MED組優(yōu)38例，良4例，可6例，優(yōu)良率42/48(87.50%)；PTED組優(yōu)39例，良4例，可4例，差1例，優(yōu)良率43/48(89.58%);兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩種手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[n=48,分，

圖1 患者，女,38歲，L5～S1椎間盤突出,采用MED治療 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1椎間隙變窄；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個月MRI，顯示L5～S1椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖2 患者，女,61歲，L4～5椎間盤突出,采用MED治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5椎間隙變窄；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個月 MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖3 患者，男,45歲，L5～S1椎間盤突出,采用PTED治療 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1椎間隙變窄；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個月MRI，顯示L5～S1椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖4 患者，女,31歲，L4～5椎間盤突出,采用PTED治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5椎間隙變窄；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段腰椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除

3 討論

本研究比較MED和PTED治療腰椎間盤突出癥的療效，認(rèn)為兩種方法各有優(yōu)、缺點(diǎn)：① 住院費(fèi)用：PTED組多于MED組，由于PTED術(shù)中需要昂貴的等離子刀頭，而MED不需要額外的醫(yī)療器械。② 住院時間：兩組住院時間相當(dāng)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PTED的進(jìn)一步成熟和完善，患者術(shù)后臥床時間會進(jìn)一步縮短，目前患者術(shù)后2～5 d開始在腰圍保護(hù)下活動。而MED組需要更長時間的臥床休息，術(shù)后14～21 d才能在腰圍保護(hù)下逐漸下床活動，這可能導(dǎo)致部分患者出院時間延長。我們認(rèn)為，隨著樣本量的進(jìn)一步擴(kuò)大，PTED術(shù)后住院時間會明顯比MED術(shù)后住院時間短。③ 術(shù)后并發(fā)癥：兩組術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)。兩種微創(chuàng)技術(shù)均是通過管道和內(nèi)窺鏡系統(tǒng)摘除突出椎間盤，手術(shù)視野較傳統(tǒng)開窗手術(shù)小很多，但存在盲區(qū)。理論上兩種術(shù)式均有可能殘留髓核組織，或在術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，造成復(fù)發(fā)、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。本研究中并發(fā)癥MED組2例、PTED組3例，其發(fā)生原因與上述分析相關(guān)。④ 手術(shù)時間：MED組短于PTED組。MED的手術(shù)操作過程與傳統(tǒng)開窗手術(shù)有很多相似之處，故外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線更短。PTED則需要更長的學(xué)習(xí)曲線。我們認(rèn)為，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線期之后，且隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟[1-3]，PTED手術(shù)時間會進(jìn)一步縮短。⑤ PTED比MED更微創(chuàng)。鄭國卿 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PTED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥安全、有效，對患者創(chuàng)傷更小，對脊柱穩(wěn)定干擾更小，恢復(fù)速度更快。

綜上所述，MED和PTED治療腰椎間盤突出癥均有良好的效果。在臨床中對腰椎間盤突出癥患者施以何種手術(shù)方式時，可根據(jù)患者的病癥、經(jīng)濟(jì)狀況、意愿等綜合因素選擇手術(shù)方式。