陳仕偉

(福州市第二醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350007)

目前我國已經(jīng)逐漸步入人口老齡化時代，術(shù)中麻醉后極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性的認(rèn)知功能障礙、人格和意識等出現(xiàn)錯亂，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。術(shù)后有60%的幾率會出現(xiàn)譫妄，輕者影響手術(shù)治療效果，嚴(yán)重時甚至直接導(dǎo)致患者死亡[2]。如能妥善選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，對于預(yù)防術(shù)后譫妄的出現(xiàn)有顯著效果。臨床早期通過舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，該藥物雖然有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，起效較快，但單用時所需劑量較大，從而導(dǎo)致用藥后各種不良反應(yīng)高發(fā)[3]。而右美托咪定屬于α2受體激動劑，選擇性高，鎮(zhèn)痛效果顯著。本文的研究內(nèi)容即為小劑量右美托咪定、舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的影響。得到如下結(jié)果：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在這項研究中，我院選擇了160例老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，并通過隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。對照組中，男女比例為4∶6，平均年齡為(68.9±6.4)歲。 研究組中男女比例為5∶5，平均年齡為(70.4±8.1)歲。 兩組患者的年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究在獲得了醫(yī)院倫理委員會的許可后方正式展開。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究入組的患者了解本次研究，對研究的參與度高，已經(jīng)簽署了知情同意書；既往身體健康，無嚴(yán)重的肝腎等重要臟器的疾病，并且具有正常意識；不能入組的患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：存在嚴(yán)重肝腎等重要臟器的疾病，抵觸參加這項研究，并且當(dāng)研究人員對患者進(jìn)行相關(guān)提問時，患者無法準(zhǔn)確進(jìn)行回答，該患者家庭強(qiáng)烈拒絕這項研究，無法有針對性地回答問題，在研究中期(例如轉(zhuǎn)移或死亡)退出。

1.3 全麻管理與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為患者建立上肢靜脈通路，麻醉方式為全身麻醉，全部患者所接受的麻醉方式均采用全憑靜脈麻醉，入手術(shù)室后由麻醉醫(yī)生進(jìn)行心電圖，無創(chuàng)血壓監(jiān)測，脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，并為患者建立上肢靜脈通路?；颊卟捎萌榭焖僬T導(dǎo)，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，順阿曲庫銨0.15mg/kg。誘導(dǎo)后面罩加壓給氧通氣，至肌松藥注入3分鐘后，行氣管插管。導(dǎo)管與呼吸機(jī)相連。調(diào)整潮氣量(8～10 mL/kg)，使呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)水平保持在35～45mmHg，呼吸頻率為12次/min。麻醉維持，丙泊酚4～6 mg/kg/h和給予瑞芬太尼6～12μg/kg/h，并通過調(diào)節(jié)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(±30%的術(shù)前平均動脈壓力)和腦電雙頻指數(shù)BIS在40～60之間。全部患者術(shù)中僅通過瑞芬太尼維持麻醉鎮(zhèn)痛，術(shù)中均不再追加使用其他鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后均接入PCIA。其中研究組所用藥物為：右美托咪定3μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水配制成100mL鎮(zhèn)痛藥液，對照組組所用藥物為舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水配制成100mL鎮(zhèn)痛藥液，在還有15min即可結(jié)束手術(shù)時，兩組患者均緩慢給予4mL靜脈負(fù)荷劑量，PCIA干預(yù)劑量為2mL/h，自控給藥劑量調(diào)節(jié)為每次1mL。術(shù)中及術(shù)后均常規(guī)吸氧，以避免血壓過分波動，一旦患者出現(xiàn)了異常，可以給予5mg烏拉地爾，或靜脈注射6mg麻黃堿，當(dāng)心率每分鐘不足50次時，可以靜脈注射0.5mg阿托品。術(shù)后患者安返病房后均要常規(guī)監(jiān)測各項基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察項目和指標(biāo)

(1)術(shù)后不同時間疼痛評分比較：通過視覺評分法評價患者的疼痛得分情況，具體時間段為術(shù)后2h、8h和12h。(2)在撤下自控泵后，統(tǒng)計PICA舒芬太尼用量。(3)比較兩組患者在術(shù)后不同時間譫妄的發(fā)生情況。譫妄的評估標(biāo)準(zhǔn)為：起病較急，病情會有很大的起伏，無法集中注意力，思維無序，意識變化十分明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

針對本次研究中涉及到的數(shù)據(jù)信息均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在術(shù)后不同時間疼痛評分比較，具體見表1

表1 兩組不同時間疼痛評分比較

2.2 兩組舒芬太尼用量比較，具體見表2

表2 兩組舒芬太尼用量比較

2.3 兩組患者在術(shù)后不同時間的譫妄發(fā)生率比較，具體見表3

表3 兩組術(shù)后不同時間譫妄發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

老年患者在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療時，術(shù)后極易出現(xiàn)譫妄，臨床表現(xiàn)以興奮狀態(tài)和抑制狀態(tài)兩組表現(xiàn)為主，術(shù)后2～6天是發(fā)生高峰期[4]。雖然譫妄是術(shù)后暫時性的病變，但如果沒有及時進(jìn)行干預(yù)，極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至直接導(dǎo)致患者死亡，所以術(shù)后做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，對于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的意義重大。

右美托咪定可以有效抑制機(jī)體傳遞疼痛信號，同時，還能結(jié)合機(jī)體腦內(nèi)藍(lán)斑區(qū)α2腎上腺素能受體，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性進(jìn)行鎮(zhèn)痛。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，將右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時，可以減少阿片類藥物的用藥劑量，減少麻醉藥物的用藥劑量，從而發(fā)揮節(jié)儉效應(yīng)，此外，右美托咪定可以穩(wěn)定患者在麻醉狀態(tài)下的血壓值，預(yù)防舒芬太尼會對機(jī)體中樞神經(jīng)造成的各種不良反應(yīng)，對老年患者的重要器官有顯著的保護(hù)效果[5]。

本次研究結(jié)果顯示，接受小劑量右美托咪定+舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛的研究組老年患者的疼痛評分顯著低于對照組，組間有顯著差異(P<0.05)，有統(tǒng)計時意義。舒芬太尼用藥量顯著少于對照組，組間有顯著差異(P<0.05)，有統(tǒng)計時意義。術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，組間有顯著差異(P<0.05)，有統(tǒng)計時意義。證實(shí)了對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施小劑量右美托咪定+舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛可以取得預(yù)期的綜合效果。但有一點(diǎn)需要特別注明，因?yàn)楸敬窝芯渴且孕颖緸榛A(chǔ)展開的，這樣的結(jié)論可能不夠有代表性，希望未來臨床可以選取大量患者展開更大樣本的研究，這樣得出的結(jié)論可能說服力更強(qiáng)一些。

綜上所述,對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施小劑量右美托咪定+舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛可以有效緩解術(shù)后疼痛，預(yù)防患者出現(xiàn)譫妄，且用藥劑量更小。