駱月, 劉凡, 萬靜, 江珊

武漢大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科,湖北 武漢 430060

1 臨床資料

患者女，52歲，雙下肢脛前皮膚出現(xiàn)包塊伴下肢酸痛1年。患者1年前無明顯誘因雙下肢脛前皮膚出現(xiàn)包塊，約5 cm×7 cm大小，伴小腿酸痛、乏力，可行走，無心慌、發(fā)熱、情緒激動或淡漠、手抖等不適。未行特殊治療?，F(xiàn)包塊呈進(jìn)行性增長。既往有Graves病病史10年，曾行碘131治療。無家族史。

體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：雙下肢脛前可見暗紅色大小不等斑塊及結(jié)節(jié)(圖1A)；左側(cè)脛前可見一5 cm×7 cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，表面皮膚菲薄緊張(圖1B)；右側(cè)脛前可見大小不等暗紅色斑塊，皮膚表面凹凸不平，局部可見橘皮樣改變(圖1C)。

實驗室檢查：甲功五項：FT3 3.43 pmol/L(3.6～7.5 pmol/L)，F(xiàn)T4 8.6 pmol/L(12～22 pmol/L)，TSH 4.402 IU/mL(0.55～4.78 IU/mL)，TPO-Ab>1 300 U/mL(0～60 U/mL)，ATSHR>40 U/L(0～1.58 U/L)。左側(cè)脛腓骨正側(cè)位片：左小腿中下段軟組織包塊。甲狀腺超聲：甲狀腺左側(cè)葉1.6 cm×1.2 cm稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。

取左脛前皮損行組織病理學(xué)檢查，HE染色示表皮輕度角化，真皮內(nèi)膠原纖維間見大量黏蛋白沉積(圖2A)，阿辛藍(lán)染色陽性(圖2B)。免疫組化結(jié)果：SMA(-)，Des(-)，Vim(+)，CD68(-)，Ki67低增殖，CD34(-)，S-100(-)。

圖1 患者雙下肢脛前可見暗紅色大小不等斑塊(1A),左側(cè)脛前可見一5 cm×7 cm大小包塊，質(zhì)韌，表面皮膚菲薄緊張(1B),右側(cè)脛前可見大小不等暗紅色斑塊，皮膚表面凹凸不平，局部可見橘皮樣改變(1C) 圖2 左脛前皮膚組織HE染色示表皮角化過度，真皮水腫，膠原纖維與彈力纖維分離，膠原嗜堿性變(2A,40×)，阿辛藍(lán)染色陽性(2B,100×)

診斷：①脛前粘液性水腫；②甲狀腺功能減退。

治療：①皮損處理：予曲安奈德注射液1 mL皮損內(nèi)多點注射并加壓包扎；②糾正甲減：予優(yōu)甲樂片 50 μg 1次/d口服。2月后電話回訪，患者局部皮損較前明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

脛前粘液性水腫(pretibial myxedema,PM)多發(fā)生于Graves病患者，也可發(fā)生在橋本甲狀腺炎或原發(fā)性甲狀腺功能減退或甲狀腺術(shù)后患者，其發(fā)生及轉(zhuǎn)歸與甲狀腺功能并無完全直接的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，PM患者中雖約有超過90%存在甲狀腺功能亢進(jìn)，但亦有少數(shù)患者存在甲狀腺功能減退或正常[1]。糾正甲狀腺功能異常不一定會緩解PM的癥狀，有些患者在甲亢治療后PM皮損反而會加重。也有文獻(xiàn)報道，PM可在碘131放射治療后發(fā)病或復(fù)發(fā)[2]。本例Graves患者是在給予碘131治療后出現(xiàn)PM的臨床表現(xiàn)。有報道，PM合并Graves眼病及肢端肥厚(即EMO綜合征)患者吸煙的比率大大高于僅有甲狀腺疾病患者吸煙的比率[1]。由此可見，吸煙不僅僅與PM的發(fā)病有關(guān)，也與其發(fā)病嚴(yán)重程度有關(guān)。

PM的發(fā)病機(jī)制暫不明確，一般認(rèn)為與自身抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)相關(guān)，幾乎所有PM患者血清中都存在TSH受體抗體[3]，而脛前、眼眶及足背部的成纖維細(xì)胞可表達(dá)TSH受體，兩者結(jié)合從而發(fā)生自身免疫反應(yīng)。但也有一些證據(jù)表明胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)受體可能也參與了發(fā)病過程[4]。究竟是TSH受體還是IGF-1受體在起主導(dǎo)作用目前尚無定論。有部分學(xué)者認(rèn)為脛前、眼瞼等處皮膚薄弱易受機(jī)械因素如外傷的影響，從而刺激成纖維細(xì)胞增殖分泌大量的透明質(zhì)酸沉積于此[5]。

PM好發(fā)于脛前、眼眶及足背部，臨床表現(xiàn)主要為脛前彌漫性水腫性斑塊，壓之無凹陷，表面皮膚緊張發(fā)亮，毛囊口擴(kuò)大呈橘皮樣變。根據(jù)皮損不同可將此病分為三型[6]：①局限型：局限于單個部位的結(jié)節(jié)，多為脛前；②彌漫型：彌漫性非凹陷性水腫；③象皮病型：彌漫性水腫，皮膚纖維化和疣狀結(jié)節(jié)。臨床上以局限型較常見，通常表現(xiàn)為局部的暗紅色斑塊，有的表現(xiàn)為色素沉著，部分患者皮損處常合并多汗癥。大部分患者無自覺癥狀，部分可有瘙癢，疼痛及燒灼感并不多見。國內(nèi)也有學(xué)者將其分為六型[7]：結(jié)節(jié)型、斑塊型、彌漫型、腫瘤型、混合型以及象皮病型，并對216例PM患者進(jìn)行回顧性分析得出結(jié)論：結(jié)節(jié)型患者在病情演變過程中TRAb水平隨時間延長而出現(xiàn)下降，自身免疫性反應(yīng)有停止的趨勢，而其余5種類型患者TRAb水平雖然有波動，但自身免疫反應(yīng)并無停止趨勢，故僅有結(jié)節(jié)型具有自限性。PM常合并Graves眼病及骨質(zhì)增厚，臨床上稱此三聯(lián)征為EMO綜合征，不過報道的相關(guān)病例極少。在本例中，該患者臨床表現(xiàn)可與淤積性皮炎相鑒別，后者多有靜脈曲張的基礎(chǔ)病史，主要發(fā)生于單側(cè)下肢，表現(xiàn)為下肢皮膚潮紅腫脹、淺靜脈曲張，并出現(xiàn)濕疹樣皮損。而本例患者皮損表現(xiàn)為暗紅色凹凸不平的斑塊及結(jié)節(jié)，且無濕疹樣改變，同時合并既往Graves病史，結(jié)合組織病理結(jié)果即可明確診斷。

關(guān)于PM的治療暫無標(biāo)準(zhǔn)方案，需視患者情況而定。應(yīng)鼓勵患者戒煙，保持健康的生活方式。PM一般繼發(fā)于自身免疫性甲狀腺病，臨床上糾正甲狀腺功能并不會減少自身抗體，所以甲狀腺功能的正常對PM是否能起到積極作用并不明確。有文獻(xiàn)報道，碘131治療會誘發(fā)PM。這可能與碘131刺激后TSH受體抗體立即增加有關(guān)[8]，因此不建議對有危險因素如吸煙的Graves病患者進(jìn)行放射碘131治療。本例患者也是在接受碘131治療后出現(xiàn)PM的典型臨床表現(xiàn)。雖然許多患者沒有癥狀，或者有的病變可被衣物遮蓋并不影響美觀，但是仍應(yīng)該在病程早期盡早使用糖皮質(zhì)激素，因其可預(yù)防一些繼發(fā)性病變，如纖維化和淋巴阻塞[9]。對于病變輕微的患者可采用局部外用、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，另外加壓包扎可促進(jìn)藥物更好地吸收滲透。對于局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果欠佳的患者，可使用透明質(zhì)酸酶治療。透明質(zhì)酸酶是一種可以降解透明質(zhì)酸的天然酶，臨床上通常將其作為藥物擴(kuò)散劑，因其能降低細(xì)胞間質(zhì)之間的粘性促使藥物快速擴(kuò)散而加快吸收。Hoesly等[10]曾報道ILH成功治療重度PM患者案例：皮下注射ILH 1.0 mL(150 U)，每隔6周注射1次，18～24周可取得明顯療效。一般不推薦手術(shù)治療，因為PM治療應(yīng)避免外傷，在外界刺激下成纖維細(xì)胞會大量增生，手術(shù)疤痕處有較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外還有一些其他治療，包括奧曲肽、靜脈注射免疫球蛋白、使用免疫抑制劑等，但療效均不確切，尚需進(jìn)一步的研究。