呂靜, 劉娟娟, 江陽, 唐海燕

重慶市中醫(yī)院(重慶市第一人民醫(yī)院)皮膚科，重慶 400011

1 臨床資料

病例1：患者男，46歲，因“頸部、肩背部紅斑、丘疹、水皰伴癢痛1個月”就診。患者因治療過敏性鼻炎行三伏貼治療，第一次貼敷后貼敷部位即出現(xiàn)邊界清楚的水腫性紅斑、丘疹、水皰，伴瘙癢、灼熱、疼痛不適，自行外用爐甘石洗劑后皮疹有所好轉，至我科就診時部分水皰已干涸結痂，出現(xiàn)脫屑及色素沉著。皮膚科檢查：頸部、肩背部見邊界清楚的圓形紅斑、暗紅斑，其上可見結痂及色素沉著(圖1A)。診斷：接觸性皮炎。治療：復方倍他米松注射液1 mL肌注1次，睡前口服鹽酸依巴斯汀片10 mg/次，外用糠酸莫米松軟膏2次/d?；颊咂ふ钪饾u消退，但2周后又有反復，繼續(xù)上述治療方案并加用強的松片20 mg/d口服(2個月內(nèi)逐漸減量至停藥)，皮疹2個月后基本痊愈，但色素沉著明顯。

病例2：患者女，26歲，因“肩背部紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢3個月”就診?；颊?個月前因治療支氣管哮喘行三伏貼治療，第一次貼敷后于接觸部位出現(xiàn)境界清楚的紅斑、水皰，伴劇烈瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院曾給予2次(間隔1個月)復方倍他米松注射液肌注治療，皮疹暫時緩解，但激素代謝后皮疹仍反復發(fā)作，接觸部位及周圍皮膚均出現(xiàn)紅斑、丘疹、色素沉著，反復遷延不愈。皮膚科檢查：肩背部可見邊界清楚的暗紅斑，其上及周圍散在米粒大小紅色或暗紅色丘疹，部分皮疹色素沉著明顯(圖1B)。診斷：接觸性皮炎。治療：口服甲潑尼龍片16 mg/d，復方甘草酸苷片50 mg/次，3次/d，依巴斯汀片10 mg/次，糠酸莫米松軟膏、維生素E乳膏1 ∶1混合外用，2次/d。治療近4個月，效果欠佳，皮疹反復多次，色素沉著明顯，目前已停用口服藥物，僅外用藥物維持，仍在隨訪中。

病例3：患者女，46歲，因“肩背部、下肢反復紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢半年”就診?；颊甙肽昵耙蛑委熉灾夤苎仔腥N治療，4 d后于貼敷部位及周圍出現(xiàn)皮疹(患者既往曾對膠布過敏)，當?shù)蒯t(yī)院給予抗過敏及激素治療后好轉(口服強的松40 mg，每天1次)，但3 d后病情即復發(fā)，期間激素未減量，后調(diào)整為甲潑尼龍片40 mg/d靜滴，皮疹有所消退，減量為口服后病情反復發(fā)作，除接觸部位外周圍正常皮膚亦出現(xiàn)紅斑丘疹樣損害，如此反復半年(期間間斷維持甲潑尼龍片16～32 mg/d口服)。皮膚科檢查：肩背部、下肢見邊界清楚的水腫性紅斑，紅斑及周圍散在米粒大小紅色丘疹，部分消退，留淡褐色色素沉著(圖1C)。診斷：復發(fā)性接觸性皮炎。治療：強的松片15 mg/d口服維持，雷公藤多苷片20 mg每天3次、復方甘草酸苷片20 mg每天3次口服抗炎，局部外用丁酸氫化可的松軟膏1次/d、多磺酸粘多糖乳膏2次/d對癥治療。目前仍在隨訪中。

圖1 接觸性皮炎患者臨床圖片 1A：病例1頸部見多個邊界清楚的圓形紅斑、暗紅斑，其上可見結痂及色素沉著；1B：病例2肩背部見多個對稱分布的類圓形水腫性紅斑，其上密集粟粒大小丘疹，紅斑周圍散在米粒大小丘疹及抓痕；1C：病例3下肢見邊界清楚的水腫性紅斑，表面少許滲出，周圍密集分布紅色丘疹

2 討論

三伏貼主要由白芥子、延胡索、甘遂、細辛等藥物組成，貼敷于相應的穴位可使局部皮膚充血、發(fā)皰甚至化膿，從而達到治療哮喘、慢性支氣管炎等肺系疾病的目的[1]。由于藥物被人體充分吸收、穴位敏感,治療后少數(shù)患者會引起不同程度的皮膚損害，如紅、腫、熱、痛、瘙癢、水皰、大皰、滲出、色素沉著等[2]。若貼敷過程中出現(xiàn)皮膚不良反應，處理不當可導致感染，出現(xiàn)創(chuàng)面愈合時間延長、局部留有色沉、增生性瘢痕等不良反應[3]。本組3例患者均表現(xiàn)為貼敷部位出現(xiàn)邊界清楚的水腫性紅斑、丘疹、水皰，伴灼熱、瘙癢不適，予常規(guī)抗過敏治療療效欠佳，其中病例3反復給予小劑量強的松口服，皮疹仍消退不明顯，治療過程中出現(xiàn)多次反復，遷延不愈，期間患者否認再次接觸三伏貼，診斷為“復發(fā)性接觸性皮炎”。既往劉小曉等[4]曾有三伏貼所致類似疾病報道。

三伏貼中的主要藥物為白芥子，是強力的皮膚發(fā)紅劑，并具起皰作用[5]，作用于皮膚上出現(xiàn)潮紅、灼熱、疼痛甚至引起水皰、膿皰等燙傷樣改變，其中淺Ⅱ度燒傷最常見。大部分能夠自愈，但如果對創(chuàng)面處理不當，會導致淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染、延長愈合時間，增加創(chuàng)面的色素沉著[6]。本文所報道的3例患者，采用常規(guī)的抗過敏治療效果欠佳，分析原因可能與三伏貼所致的皮膚燙傷樣反應有關。有文獻報道，穴位上的皮膚起皰是正常反應，證明所貼藥物已由皮膚滲入穴位經(jīng)絡，通過經(jīng)絡血直達病所，經(jīng)過適當?shù)奶幚?，一般不會發(fā)生感染[7]。但也有研究認為起皰與療效并無太大關系[8]。近年來文獻研究認為三伏貼療效與是否出現(xiàn)皮膚反應有關，但與皮膚起皰程度關系不密切，所以降低起皰率就顯得更重要[9]。

三伏貼常見的皮膚不良反應主要見于藥物過敏、膠布過敏、皮膚燒傷破潰感染、變應性接觸性皮炎患者[10]。目前臨床報道治療效果較好的病例多采取類似燙傷樣改變的處理方式。其中外用濕潤燒傷膏被多篇文獻提及[7, 10-11]，其他處理方式還包括局部皰液抽取、外用黃柏液濕敷[2]、爐甘石洗劑、激素類軟膏、抗生素軟膏外用等[12]。本組3例患者均未按皮膚燙傷治療，而是給予抗過敏抗炎治療為主，且均系統(tǒng)使用激素，病情反復，遷延數(shù)月才愈，愈后留有明顯色素沉著。提示三伏貼引起的皮膚不良反應治療方式有別于一般的接觸性皮炎，重視患者燙傷樣損害、及早調(diào)整治療方案有助于減少色素沉著和瘢痕的發(fā)生，達到理想的治療效果。有臨床報道通過調(diào)整三伏貼中白芥子的比例，如控制在30%～40%，可減少皮膚不良反應的發(fā)生[8,13]。趙曉婷等[14]發(fā)現(xiàn)：不同體質(zhì)的人對三伏貼的敷貼反應程度存在差異，血瘀體質(zhì)的人群總紅腫率達到100%，陽虛體質(zhì)的人群總瘙癢率達到74.7%，氣郁體質(zhì)的人群總灼熱率達到100%。

本文3例患者盡管在及時脫離過敏原后皮疹仍出現(xiàn)反復，推測原因可能是三伏貼配方中某種藥物具有刺激性，可誘發(fā)原發(fā)刺激性接觸性皮炎，或作為半抗原導致變態(tài)反應性接觸性皮炎的發(fā)生。其復發(fā)機制可能與其中某種藥物代謝緩慢或體質(zhì)差異等因素有關[15]，但具體尚有待進一步研究，如能完善皮膚斑貼試驗有助于了解其發(fā)病原因。