陶旌晶，何仁亮，胡海濤，肖樹朋，楊斌

1.安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者女，68歲，因頭面頸部毛囊性丘疹60年余，左耳后皮膚破潰3 d就診?；颊咦杂谉o明顯誘因于頭面頸部出現(xiàn)粟粒大小的丘疹，表面粗糙，附有鱗屑，伴瘙癢，未予診治。后皮疹面積逐漸擴大，部分皮損融合成斑塊。1月余前，左耳后皮膚腫脹，局部糜爛伴少許滲液，未予重視。3 d前無明顯誘因左側(cè)耳后皮膚破潰，大量膿血性分泌物滲出，伴劇烈疼痛，家屬見潰瘍面深部大量蛆蟲蠕動爬出。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予局部消毒、口服止痛藥等對癥處理，癥狀無緩解?；颊哂修r(nóng)村居住史，既往有高血壓病史多年，否認糖尿病史，否認手術(shù)及外傷史。兒子有毛囊角化病史，余直系家屬否認相關(guān)病史，曾行全外顯子測序，檢測結(jié)果未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因致病性突變。體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚?？茩z查：面部皺褶加深，頭面部、頸部可見彌漫性分布粟粒至黃豆大小丘疹，部分融合成斑塊，上覆黃色及棕褐色痂皮(圖1A、1B)。左側(cè)耳廓后見一長約10 cm縱行潰瘍，表面可見膿血性物質(zhì)滲出，潰瘍深部見大量壞死組織及蛆蟲，潰瘍周圍皮膚紅腫，觸痛明顯(圖1C、1D)。口腔粘膜及甲未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.84×109/L，中性粒細胞絕對值8.9×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值0.04×109/L，嗜酸性粒細胞百分數(shù)0.4%；抗O 1 055.44 IU/mL、CRP 26.74 mg/L。尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染八項、心電圖、胸片、腹部及泌尿系超聲均未見明顯異常。一般細菌涂片檢查(左耳后潰瘍處)：大量革蘭陽性球、桿菌。左面部皮損組織病理學(xué)檢查示表皮角化過度、角化不全，乳頭瘤及假上皮瘤樣增生，顆粒層及棘層上部裂隙形成，可見角化不良細胞，真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞浸潤(圖2A、2B)。結(jié)合臨床和組織病理學(xué)檢查，診斷:①毛囊角化病合并皮膚蠅蛆病;②皮膚慢性潰瘍(合并細菌感染)。治療：針對毛囊角化病，予阿維A 10 mg每日1次口服，頭面頸部皮損予0.1%維A酸每日1次外用；針對左耳后潰瘍：①予頭孢呋辛鈉1.5 g 每日三次靜滴1周；②局部潰瘍處予植物油沖洗誘導(dǎo)活蟲體爬出，并用鑷子夾出，生理鹽水清洗創(chuàng)面；外用美寶濕潤燒傷膏油紗換藥，清除壞死組織；③連續(xù)觀察3日，創(chuàng)面及竇道無活蟲體爬出，無臭味、壞死組織滲出，創(chuàng)面基底肉芽紅潤，遂行局部皮瓣修復(fù)；術(shù)后局部加壓，1周后拆線。治療2周后患者左耳后傷口愈合良好(圖3A、3B)，目前仍在隨訪中。

圖1 患者入院時面部(1A)、頭部(1B)、左耳廓后(1C)皮損；術(shù)中蛆蟲(1D) 圖2 皮損組織病理：表皮角化過度、角化不全，顆粒層及棘層上部裂隙形成，可見角化不良細胞，真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞浸潤(HE, 2A:40×, 2B:200×) 圖3 治療兩周后頭部(3A)、左耳廓后(3B)皮損

2 討論

毛囊角化病，又稱Darier病，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性角化性疾病，可影響皮膚、黏膜和指甲。本病是由于ATP2A2基因突變引起肌漿/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子ATP酶(SERCA2)功能異常，進而引起細胞內(nèi)鈣離子信號傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致基底上細胞黏合性喪失，并誘導(dǎo)細胞凋亡[1]。因此，在組織病理上也以棘層松解和角化不良為主要特征。皮損主要表現(xiàn)為紅色至黃褐色的角化性丘疹，可合并形成疣狀斑塊，表面覆有痂皮，最常見于脂溢性部位[1-2]。皮損嚴重程度與機械損傷、高溫、汗液、紫外線照射等因素有關(guān)。繼發(fā)性皮膚感染也可引起疾病加重。雖然僅有少數(shù)報道，但一般認為由于皮膚完整性受損，患者易發(fā)生繼發(fā)性細菌、病毒和真菌感染[2-3]。目前，國內(nèi)外僅有1例合并寄生蟲感染報道[4]，該患者出現(xiàn)皮膚蠅蛆病且表現(xiàn)為慢性皮膚潰瘍，與本例患者臨床表現(xiàn)類似。

皮膚蠅蛆病是由昆蟲綱雙翅目蠅類幼蟲寄生在人體皮下引起的皮膚炎癥反應(yīng), 是一種人畜共患病。人類接觸牲畜若未及時清洗,蠅卵可在皮膚表面孵化為一齡蠅蛆再鉆入皮膚致病。根據(jù)臨床表現(xiàn),可分為癤腫型、匍行疹型、創(chuàng)傷性3種[5-6]。臨床表現(xiàn)與幼蟲對移行部位的機械性刺激密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為游走性疼痛性皮下腫塊,有的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或匍行疹[5]。病變常產(chǎn)生突然的陣發(fā)性疼痛和瘙癢，并可發(fā)生繼發(fā)性細菌感染[6-7]。實驗室檢查血白細胞數(shù)量正?；蛏愿? 部分病例可出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)蟲體鉆出皮膚可明確診斷[5-6]。若沒有皮膚潰爛或未發(fā)現(xiàn)蠅蛆, 很可能被誤診為癤腫、丹毒、蕁麻疹或腮腺炎等。本例患者根據(jù)臨床癥狀、農(nóng)村居住史以及見到蟲體等可明確診斷。本病的治療原則為取出蛆蟲,防治繼發(fā)感染。通常能夠采用油性軟膏促使蟲體爬出，或擠壓周圍皮膚將幼蟲排出，也可用沖洗、鑷子夾出、手術(shù)等方法將蟲體取出。排出后可用氯仿植物油沖洗腫塊的內(nèi)腔和潰瘍創(chuàng)面，以免蟲體殘留在體內(nèi)可能造成嚴重異物反應(yīng)[8]。不推薦預(yù)防性使用全身或局部抗生素，但出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染及嚴重過敏反應(yīng)時，需要使用抗生素及抗過敏治療[9]。本例患者抗O明顯升高，潰瘍處細菌涂片陽性，考慮可能繼發(fā)鏈球菌感染，遂予抗生素治療。

研究認為毛囊角化病合并局部感染可能是表皮屏障受損所致[1]，故在日常皮膚護理中可使用抗菌清潔劑減少細菌和相關(guān)疊加感染的風(fēng)險[2]?？偟膩碚f，毛囊角化病治療較困難。一般的措施包括防曬、避免受熱和盡量減少摩擦[1]。局部皮質(zhì)類固醇可以減輕炎癥反應(yīng)但不會改變病程[3]。局部和系統(tǒng)應(yīng)用維A酸類藥物可明顯改善病情，但臨床應(yīng)用受到藥物不良反應(yīng)多且停藥后復(fù)發(fā)的限制。對于局限性復(fù)發(fā)性病例可通過外科手術(shù)治療[1]。