彭倩，路懷民

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

脊柱側(cè)凸指脊柱在冠狀面偏離身體中線，常伴有脊柱旋轉(zhuǎn)和矢狀面上生理曲度的改變，是脊柱的三維畸形[1]。其病因可能與椎體發(fā)育、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能、脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、遺傳、激素水平、飲食、結(jié)締組織結(jié)構(gòu)、前庭功能等有關(guān)[2]。特發(fā)性脊柱側(cè)凸約占脊柱側(cè)凸的80%[3]。青少年中特發(fā)性脊柱側(cè)凸的患病率為0.47%～5.20%，多發(fā)生在10～18歲，且青春期初期發(fā)展最快[4-6]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)如不及時(shí)矯治，可能會(huì)導(dǎo)致軀干畸形、脊柱活動(dòng)受限和疼痛，還可影響臟腑功能，甚者可致癱瘓[7]。對(duì)于多數(shù)AIS患者，采用運(yùn)動(dòng)療法、支具佩戴等非手術(shù)方法及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)，可延緩病程或矯正側(cè)凸畸形，只有少部分患者需采用手術(shù)治療[8]。目前，治療AIS的運(yùn)動(dòng)療法很多，但治療方案尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步了解運(yùn)動(dòng)療法治療AIS的研究進(jìn)展，我們從AIS的病因和運(yùn)動(dòng)療法兩大方面做一綜述。

1 AIS的病因

AIS的發(fā)生主要與青少年快速生長(zhǎng)發(fā)育期軀體形態(tài)、姿態(tài)的改變有關(guān)。因此，關(guān)于AIS病因的研究主要聚焦于青少年生長(zhǎng)發(fā)育和脊柱生物力學(xué)方面。AIS的發(fā)生可能與椎體前后部的生長(zhǎng)速度存在差異、脊柱前后受力不均衡、肋骨不對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)及雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)等有關(guān)。脊柱側(cè)凸患者均存在不同程度的生長(zhǎng)不平衡，而肌肉力量及所受重力的不平衡是導(dǎo)致生長(zhǎng)不平衡的主要原因。三維空間負(fù)荷不對(duì)稱(chēng)可致脊柱側(cè)凸，側(cè)凸形成后，脊柱凸側(cè)產(chǎn)生張應(yīng)力、凹側(cè)產(chǎn)生壓應(yīng)力，又導(dǎo)致側(cè)凸加重，且單個(gè)椎體因受壓不對(duì)稱(chēng)會(huì)發(fā)生楔形變，致椎體向阻力較小方向移位、旋轉(zhuǎn)[9]?！癏ueter-Volkmann”定律認(rèn)為，壓應(yīng)力導(dǎo)致椎體骨骺生長(zhǎng)板生長(zhǎng)變緩，持續(xù)的壓應(yīng)力對(duì)椎體骨骺生長(zhǎng)板生長(zhǎng)的抑制可達(dá)40%甚至更多，而張應(yīng)力則促進(jìn)椎體骨骺生長(zhǎng)板生長(zhǎng)[9]?！皭盒匝h(huán)”理論認(rèn)為，無(wú)論何種原因所致的脊柱側(cè)凸，都有脊柱前后左右壓力負(fù)荷不對(duì)稱(chēng)情況，導(dǎo)致脊柱側(cè)凸進(jìn)行性發(fā)展，且青春期風(fēng)險(xiǎn)更大，并認(rèn)為脊柱負(fù)荷不對(duì)稱(chēng)受神經(jīng)肌肉激活狀態(tài)的影響[10-12]。

2 AIS的運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法治療AIS的理論依據(jù)是根據(jù)“Hueter-Volkmann”定律逆轉(zhuǎn)脊柱的受力狀態(tài)，矯正脊柱不對(duì)稱(chēng)，并根據(jù)大腦可塑性理論，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)神經(jīng)肌肉的激活，刺激本體感覺(jué)，恢復(fù)大腦對(duì)脊柱的調(diào)控，增加脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到矯正脊柱畸形、維持脊柱穩(wěn)定的目的[10-12]。脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動(dòng)療法(physiotherapeutic scoliosis specific exercise,PSSE)是國(guó)際脊柱側(cè)凸康復(fù)治療學(xué)會(huì)2011年發(fā)布的指南中推薦的脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療方案[13]。PSSE強(qiáng)調(diào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作和根據(jù)患者脊柱側(cè)凸具體情況制定個(gè)性化方案，并教育患者在日常生活活動(dòng)中進(jìn)行自我矯正，將脊柱側(cè)凸的“惡性循環(huán)”轉(zhuǎn)換為“良性循環(huán)”。

運(yùn)動(dòng)療法治療AIS的方案并不統(tǒng)一，PSSE主要分為7種，即Schroth法、巴塞羅那脊柱側(cè)彎物理治療學(xué)校(Barcelona Scoliosis Physical Therapy School,BSPTS)法、Lyon法、脊柱側(cè)彎科學(xué)訓(xùn)練方法(scientific exercises approach to scoliosis,SEAS)、Dobomed法、Side-shift法和脊柱側(cè)凸的功能性個(gè)體化治療(functional individual therapy of scoliosis,FITS)法[14]。

2.1 Schroth法Schroth法由德國(guó)的Katharina Schroth提出，是PSSE中研究最多、應(yīng)用最廣的方法。Schroth法強(qiáng)調(diào)兼顧矢狀面、額狀面及水平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)強(qiáng)化弱勢(shì)肌群、拉伸緊張肌群的方式調(diào)節(jié)肌肉力量以達(dá)到矯治脊柱側(cè)凸的目的[15-17]。Schroth法運(yùn)用“身體模塊”進(jìn)行分類(lèi)，通過(guò)脊柱主動(dòng)拉伸和反向運(yùn)動(dòng)矯治側(cè)凸，采用旋轉(zhuǎn)成角呼吸法實(shí)現(xiàn)脊柱反旋，同時(shí)通過(guò)外部刺激增強(qiáng)本體感覺(jué)以維持脊柱的穩(wěn)定[18]。該方法在增強(qiáng)肌力、改善呼吸功能、緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量、改善患者自我形象、延緩疾病進(jìn)程、減小Cobb角及降低手術(shù)率等方面有較好的療效[19-21]。Pugacheva[16]采用Schroth法對(duì)21例AIS患者進(jìn)行了6周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療后患者椎旁肌肉肌力及脊柱穩(wěn)定性均有顯著改善。Kuru等[17]將45例AIS患者隨機(jī)分為Schroth三維訓(xùn)練組、家庭康復(fù)組、對(duì)照組，分別在治療前和治療第6周、第12周、第24周測(cè)量了患者的Cobb角、軸向軀干旋轉(zhuǎn)角(angle of trunk rotation,ATR)及脊柱駝峰高度，并對(duì)腰部不對(duì)稱(chēng)情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療后3組患者Cobb角和ATR均有改善，其中Schroth三維訓(xùn)練組改善最為顯著，且僅Schroth三維訓(xùn)練組患者的駝背及腰部不對(duì)稱(chēng)情況有改善。Schreiber等[19-20]研究發(fā)現(xiàn)，采用Schroth法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療矯治AIS，較單純采用標(biāo)準(zhǔn)治療，Cobb角減小更明顯，并發(fā)現(xiàn)即使Cobb角的改善<5°，患者的背部癥狀也會(huì)有所緩解；認(rèn)為Schroth法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療矯正脊柱側(cè)凸優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)治療，且Schroth法的優(yōu)勢(shì)在于恢復(fù)軀體平衡能力及緩解癥狀，標(biāo)準(zhǔn)治療的優(yōu)勢(shì)在于減緩側(cè)凸進(jìn)展。Kwan等[21]研究發(fā)現(xiàn)，佩戴支具聯(lián)合Schroth法治療AIS，在改善Cobb角、矯正軀干移位、恢復(fù)ATR方面優(yōu)于單純佩戴支具。但Schroth法訓(xùn)練非常復(fù)雜，患者需在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，一般首次治療要住院強(qiáng)化訓(xùn)練，出院后繼續(xù)進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 Lyon法法國(guó)的Pierre Stagnara創(chuàng)立了Lyon法，該方法包括運(yùn)動(dòng)療法和支具佩戴兩部分。Lyon運(yùn)動(dòng)療法包括呼吸訓(xùn)練、脊柱三維矯正、髂骨-腰椎角度松動(dòng)、患者教育及坐姿控制等，并強(qiáng)調(diào)幫助患者意識(shí)到軀體畸形后再佩戴支具進(jìn)行訓(xùn)練[23]。Mauroy[26]對(duì)136例Cobb角>40°的AIS患者采用Lyon法治療2年后，脊柱側(cè)凸改善>5°61例(45%)、側(cè)凸穩(wěn)定27例(20%)、側(cè)凸加重>5°48例(35%)，認(rèn)為即使患者Cobb角>40°，Lyon法仍可有效阻止脊柱側(cè)凸的進(jìn)展。

2.4 SEASSEAS起源于Lyon法，該方法與其他運(yùn)動(dòng)療法的不同之處在于其以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)難度提高自我控制能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)軀體姿勢(shì)的矯正，且對(duì)治療師的依賴較低[27-28]。SEAS可延緩脊柱側(cè)凸進(jìn)程，改善Cobb角，降低支具佩戴率及手術(shù)率[28-30]。Romano等[29-30]將288例Cobb角10°～20°的AIS患者分為支具組、SEAS組、常規(guī)物理治療組、不規(guī)律訓(xùn)練組、無(wú)干預(yù)組，其中SEAS組101例，治療時(shí)間(12±4)個(gè)月，治療后脊柱側(cè)凸改善率為36%，側(cè)凸進(jìn)展明顯減慢，并發(fā)現(xiàn)SEAS與一般物理治療相比，對(duì)Cobb角、ATR的改善更明顯，可降低支具佩戴率、縮短佩戴時(shí)間，且遠(yuǎn)期療效好。

2.5 Dobomed法Dobomed法由Dobosiewicz創(chuàng)立，其核心是在閉合動(dòng)力鏈中，軀干在嚴(yán)格對(duì)稱(chēng)位置進(jìn)行不對(duì)稱(chēng)的脊柱移動(dòng)，并通過(guò)選擇性呼吸運(yùn)動(dòng)矯正胸椎旋轉(zhuǎn)，改善機(jī)體功能，尤其是呼吸功能。Dobomed法一般用于矯正單向側(cè)凸患者的脊柱側(cè)移和旋轉(zhuǎn)，改善軀干形態(tài)、穩(wěn)定脊柱，短期訓(xùn)練就可明顯改善患者呼吸功能，阻止病情進(jìn)展[31-33]。Durmala等[32]采用Cheneau支具聯(lián)合Dobomed法治療胸椎側(cè)凸的女性AIS患者25例，治療后56%的患者脊柱側(cè)凸穩(wěn)定。Fabian等[33]將49例14～15歲、Cobb角20°～40°的女性AIS患者分為Dobomed組和對(duì)稱(chēng)矯正訓(xùn)練組，結(jié)果顯示Dobomed組最大通氣量、腹肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐受性改善情況均優(yōu)于對(duì)稱(chēng)矯正訓(xùn)練組。

2.6 Side-shift法Side-shift法由Min Mahta創(chuàng)立，其核心是通過(guò)軀干向凹側(cè)重復(fù)橫向移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)三維姿勢(shì)矯正，適合脊柱任何節(jié)段的單向或雙向側(cè)凸，對(duì)于腰段、胸腰段側(cè)凸患者，強(qiáng)調(diào)提踵訓(xùn)練，并認(rèn)為機(jī)體的生長(zhǎng)可為兒童脊柱側(cè)凸的矯正提供動(dòng)力。Lee等[34]將28例脊柱側(cè)凸患者隨機(jī)分為Side-shift組和軀干穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)組，前者采用特制的側(cè)移運(yùn)動(dòng)椅進(jìn)行側(cè)移運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，后者進(jìn)行軀干穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練8周后兩組患者Cobb角及脊旁肌肌力均有顯著改善，但側(cè)移運(yùn)動(dòng)椅便于在工作或?qū)W習(xí)期間使用，更易被缺乏訓(xùn)練時(shí)間的學(xué)生患者接受。

2.7 FITS法2004年，Marianna Bialek創(chuàng)立了FITS法，該方法包括兩個(gè)連續(xù)的階段，一是通過(guò)使用不同的肌肉刺激技術(shù)，消除矯正運(yùn)動(dòng)時(shí)三維空間上肌筋膜的限制，二是在功能位建立新的姿勢(shì)矯正模式[35-36]。Bialek[36]采用FITS法治療41例AIS患者，平均隨訪4.8年，Cobb角從治療前的18.0°±5.4°減小至12.5°±6.3°，ATR從治療前的4.7°±2.9°減小至3.2°±2.5°，認(rèn)為FITS可有效矯治早期AIS。

3 小 結(jié)

對(duì)于AIS，這些運(yùn)動(dòng)療法各有利弊。Schroth法、BSPTS、SEAS在我國(guó)開(kāi)展較多，前兩種強(qiáng)調(diào)集中訓(xùn)練，后者強(qiáng)調(diào)居家訓(xùn)練[23,37]；Dobomed法和Side-shift法主要以二維空間矯治為主，單獨(dú)使用這兩種方法的情況較少，實(shí)際運(yùn)用時(shí)需適當(dāng)增加其他方法，以達(dá)到三維矯正的目的；Lyon法強(qiáng)調(diào)呼吸訓(xùn)練、三維力學(xué)矯正和坐姿控制并配合佩戴支具，目前在我國(guó)開(kāi)展較少；FITS法創(chuàng)立較晚，是其他療法中多種技術(shù)的綜合應(yīng)用。臨床上我們應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜的治療方案。