鄧葉龍，孔令俊，劉朝暉，李興國，楊德龍，王晨亮，黃曉焱，袁劍，陳文麗，常旭東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折風(fēng)險增高為特征的全身性骨代謝疾病[1]。以往的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，OP在國內(nèi)外均有較高的發(fā)生率，已逐漸成為世界性的公共衛(wèi)生問題[2-5]。因此，尋求針對OP的預(yù)防措施具有重要意義。

長期有氧運動已被證實可以防治OP。太極拳作為一項中國傳統(tǒng)武術(shù)，也屬于有氧運動，已在世界范圍內(nèi)推廣。目前已有不少針對太極拳鍛煉防治OP效果的研究，但不同研究的結(jié)果差異較大，部分研究甚至得出了完全相反的結(jié)果[6-10]。為明確太極拳鍛煉防治OP的效果，我們對相關(guān)研究進行了系統(tǒng)評價，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標(biāo)準

1.1.1納入標(biāo)準 ①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗文獻；②研究對象為OP患者或預(yù)防骨量減少的健康人群；③對照組不干預(yù)或口服抗骨質(zhì)疏松藥物，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合太極拳鍛煉干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)至少包括骨密度[以雙能X線吸收法測定的腰椎(L2～L4)或股骨頸或Ward三角或股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度值，單位為g·cm-2]，跟骨超聲骨密度指標(biāo)(骨質(zhì)指數(shù)、超聲振幅衰減、超聲傳播速度)，骨代謝標(biāo)志物(血清鈣、磷、堿性磷酸酶濃度)及治療有效率中的1項。

1.1.2排除標(biāo)準 ①非中、英文文獻；②干預(yù)措施包含其他功能鍛煉方法的文獻；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④無法獲取全文的文獻；⑤原始數(shù)據(jù)缺失或無法提取的文獻。

1.2 文獻檢索計算機檢索PubMed、Web of science、The Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，檢索時限為建庫至2020年7月15日。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式。中文檢索詞包括太極、骨質(zhì)疏松癥、骨密度、骨量減少、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括tai chi、osteoporosis、osteoporoses、bone mineral density、bone loss、RCT等。

1.3 文獻篩選和資料提取由2名研究人員分別根據(jù)納入和排除標(biāo)準對檢索到的文獻進行篩選，確定最終納入文獻并提取信息，提取內(nèi)容包括第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、患者年齡、干預(yù)措施、療程、脫落情況、結(jié)局指標(biāo)。研究中包含多個干預(yù)組時，依據(jù)Cochrane手冊5.1.0推薦的公式進行合并[11]。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價由2名研究人員分別根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估工具對納入的研究進行偏倚風(fēng)險評價。出現(xiàn)分歧時，加入第3位研究者進行討論及協(xié)商。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。合并分析時，骨密度、跟骨超聲骨密度指標(biāo)、骨代謝標(biāo)志物的數(shù)值，均根據(jù)治療前后的均值和標(biāo)準差，由治療后均值減治療前均值計算出差值均值，并根據(jù)Cochrane手冊5.1.0中給出的公式算出差值標(biāo)準差[11]，以SMD作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；治療有效率以O(shè)R作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究之間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若各研究之間不具有同質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型Meta分析；Meta分析的檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果共檢索到245篇文獻，PubMed 35篇、Web of science 32篇、The Cochrane Library 59篇、Embase 51篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫2篇、維普網(wǎng)3篇、萬方數(shù)據(jù)庫13篇、中國知網(wǎng)50篇。排除重復(fù)文獻后剔除147篇，通過閱讀文獻題目、摘要后剔除59篇，通過閱讀原文后剔除21篇，最終納入18篇文獻[12-29]。

2.2 納入研究的基本特征納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果納入18項研究均為隨機對照試驗，均未描述分配隱藏及盲法，7項研究描述了具體的隨機方式[13,15,17,20-21,25-26]，9項研究報告有脫落病例[12,14-16,21-23,27-28]。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1骨密度 共有9項研究[12,16-18,20-21,25-26,29]涉及腰椎骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗組腰椎骨密度改善程度優(yōu)于對照組[I2=0%，P=0.960；SMD=0.17，95%CI(0.01，0.33)，P=0.030]。共有10項研究[12-13,15-17,21-22,25-26,29]涉及股骨頸骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗組股骨頸骨密度改善程度優(yōu)于對照組[I2=0%，P=0.910；SMD=0.24，95%CI(0.09，0.38)，P=0.001]。共有5項研究[13,15-16,21,26]涉及Ward三角骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗組Ward三角骨密度改善程度優(yōu)于對照組[I2=0%，P=0.730；SMD=0.21，95%CI(-0.00，0.43)，P=0.050]。共有4項研究[12-13,15,26]涉及股骨大轉(zhuǎn)子骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者股骨大轉(zhuǎn)子骨密度改善程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[I2=0%，P=0.720；SMD=0.14，95%CI(-0.08，0.36)，P=0.210]。見圖2至圖5。

圖2 腰椎骨密度Meta分析森林圖

圖3 股骨頸骨密度Meta分析森林圖

圖4 Ward三角骨密度Meta分析森林圖

圖5 股骨大轉(zhuǎn)子骨密度Meta分析森林圖

2.4.2跟骨超聲骨密度指標(biāo) 共有3項研究[23,27-28]涉及跟骨超聲振幅衰減、跟骨骨質(zhì)指數(shù)及跟骨超聲傳播速度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的跟骨超聲振幅衰減改善程度、跟骨骨質(zhì)指數(shù)改善程度比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[跟骨超聲振幅衰減改善程度：I2=0%，P=0.980；SMD=0.13，95%CI(-0.24，0.50)，P=0.490。跟骨骨質(zhì)指數(shù)改善程度：I2=0%，P=0.940；SMD=0.11，95%CI(-0.26，0.47)，P=0.570]；試驗組跟骨超聲傳播速度改善程度優(yōu)于對照組[I2=0%，P=0.980；SMD=0.50，95%CI(-0.13，0.87)，P=0.009]。見圖6至圖8。

圖6 跟骨超聲振幅衰減Meta分析森林圖

圖7 跟骨骨質(zhì)指數(shù)Meta分析森林圖

圖8 跟骨超聲傳播速度Meta分析森林圖

2.4.3骨代謝標(biāo)志物 共有3項研究[14,19,28]涉及血清鈣濃度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗組血清鈣濃度改善程度優(yōu)于對照組[I2=0%，P=0.860；SMD=-0.33，95%CI(-0.58，-0.07)，P=0.010]。共有3項研究[14,19,28]涉及血清磷濃度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的血清磷濃度改善程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[I2=0%，P=0.980；SMD=0.09，95%CI(-0.16，0.34)，P=0.480]。共有3項研究[14,19,28]涉及血清堿性磷酸酶濃度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的血清堿性磷酸酶濃度改善程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[I2=0%，P=0.610；SMD=-0.01，95%CI(-0.27，0.24)，P=0.930]。見圖9至圖11。

圖9 血清鈣濃度Meta分析森林圖

圖10 血清磷濃度Meta分析森林圖

圖11 血清堿性磷酸酶濃度Meta分析森林圖

2.4.4治療有效率 共有2項研究[20,24]比較了治療有效率。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗組的治療有效率高于對照組[I2=0%，P=0.680；RR=11.74，95%CI(3.71，37.17)，P=0.000]。見圖12。

圖12 治療有效率Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果利用股骨頸骨密度作發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示漏斗圖上各研究點分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖13)。

圖13 基于股骨頸骨密度的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

骨密度是反映骨量變化的客觀指標(biāo)。目前常用的骨密度測量方法有雙能X線吸收法、定量計算機斷層照相術(shù)、外周定量CT和定量超聲等[30]。雙能X線吸收法的主要測量部位包括腰椎和股骨近端。跟骨骨質(zhì)指數(shù)、超聲振幅衰減、超聲傳播速度是定量超聲測量技術(shù)中評價骨強度和骨健康狀態(tài)的常用指標(biāo)[31]，能有效評價骨骼的健康狀況[32]。超聲振幅衰減值反映骨密度、超聲傳播速度反映骨強度，值越大，提示骨密度和骨強度狀況越好；跟骨骨質(zhì)指數(shù)是通過超聲振幅衰減值與超聲傳播速度計算出來的，值越大，提示骨密度越高。血清鈣和磷的濃度是反映骨礦化的指標(biāo)，而血清堿性磷酸酶濃度是反映骨形成的指標(biāo)[33-34]。

長期進行有氧運動被證實可以防治OP[35]，其機制是通過運動增加肌肉對骨組織的應(yīng)力負荷，改善骨組織血液供應(yīng)、促進營養(yǎng)吸收[36]，從而達到減少骨質(zhì)流失或增加骨密度的目的。從本研究的結(jié)果來看，太極拳鍛煉有助于改善腰椎骨密度、股骨頸骨密度、Ward三角骨密度、骨超聲傳播速度、血清鈣濃度及治療有效率，但在改善股骨大轉(zhuǎn)子骨密度、跟骨超聲振幅衰減、跟骨骨質(zhì)指數(shù)、血清磷濃度、血清堿性磷酸酶濃度等方面的作用效果尚不能確定。通過文獻檢索，我們找到3篇與本研究類似的文獻。徐世民等[9]的研究對象是絕經(jīng)后女性，共納入7篇文獻，其中2 篇是非隨機對照試驗，結(jié)果顯示太極拳鍛煉不能改善絕經(jīng)后女性骨密度。Zou等[37]的研究干預(yù)措施中，除太極拳鍛煉外還包含了太極球練習(xí)，且對于異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)采用固定效應(yīng)模型分析，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。梁龍等[10]研究結(jié)果與本文結(jié)論一致。與以往的3項研究相比，納入合并分析的結(jié)局指標(biāo)更全面。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，太極拳鍛煉可以有效提高鍛煉者的骨密度，改善骨代謝，對OP有較好的防治作用。本研究也存在一些不足之處，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響：①納入的研究均未提及盲法及分配隱藏；②涉及采用其他干預(yù)措施的研究中，所采用的干預(yù)方法差異較大；③納入合并分析的部分結(jié)局指標(biāo)，其對應(yīng)的研究數(shù)量較少。