譚新歡，李嘉，楊慶民，孫晉客，聶偉志，隋海明

(山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)[1]，主要由踝穴、距骨及韌帶構(gòu)成；距骨與踝穴是否匹配，在很大程度上影響人體活動(dòng)的靈活性及穩(wěn)定性。旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折臨床較為常見，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙、廢用性骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。目前此類損傷的治療方案并不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為采用克氏針內(nèi)固定可取得顯著療效[3]，而有學(xué)者認(rèn)為采用石膏外固定即可獲得滿意的療效[4-5]。為探討更好的旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折治療方法，我們對(duì)2013年3月至2019年1月采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定和手法復(fù)位石膏外固定治療的108例旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料踝關(guān)節(jié)骨折患者108例，均為山東省文登整骨醫(yī)院住院患者。男94例，女14例；年齡30～50歲，中位數(shù)42.5歲。均有明確外傷史；踝部腫脹明顯，外踝有壓痛，踝關(guān)節(jié)功能障礙；X線或CT檢查結(jié)果示外踝骨皮質(zhì)不連續(xù)，踝關(guān)節(jié)間隙改變。骨折Lauge-Hansen分型[6]均屬旋后外旋型Ⅱ度。致傷原因：扭傷76例，摔傷18例，撞傷14例。受傷至手術(shù)時(shí)間2 h至3 d,中位數(shù)1.5 d。本研究方案經(jīng)山東省文登整骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①閉合性骨折；②治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位骨折者；②長期應(yīng)用激素、抗骨質(zhì)疏松藥等藥物者；③合并踝關(guān)節(jié)其他疾病或損傷者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)治療方法進(jìn)行分組，手法復(fù)位后采用克氏針經(jīng)皮穿針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療者分入聯(lián)合固定組，手法復(fù)位后單純采用石膏外固定治療者分入石膏外固定組。

2.2 治療方法

2.2.1聯(lián)合固定組 采用股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，患者仰臥位，患側(cè)大腿束氣囊止血帶加壓止血，常規(guī)消毒、鋪無菌單。一助手牽引前足并使之跖屈，另一助手固定患側(cè)膝部。術(shù)者兩手握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)并使兩拇指分別抵于骨折的遠(yuǎn)近端。助手先適當(dāng)內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，以解除骨折端的嵌插，再背伸踝關(guān)節(jié)至90°并將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，術(shù)者兩拇指相向推擠按壓骨折端至骨擦感消失且骨折端有明顯復(fù)位穩(wěn)定感。X線透視下確認(rèn)骨折復(fù)位后，用1枚直徑 2.5 mm 的克氏針于外踝尖處進(jìn)針并縱向鉆入腓骨髓腔，再用1枚同規(guī)格的克氏針自外踝最高點(diǎn)向后約 0.5 cm 處進(jìn)針，自后下向前上方進(jìn)針通過下脛腓關(guān)節(jié)直至脛骨對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。C形臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，將克氏針剪斷，針尾折彎留于皮內(nèi)。術(shù)后“U”形石膏固定踝關(guān)節(jié)于輕度內(nèi)翻內(nèi)旋跖屈位。術(shù)后第2天，開始行患側(cè)足趾及髖、膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；術(shù)后4～6周，去除石膏外固定，適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后6～8周，取出固定下脛腓的克氏針，繼續(xù)進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后10～12周，根據(jù)骨折的愈合情況，開始扶拐進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉直至能正常行走；術(shù)后6個(gè)月，取出腓骨內(nèi)克氏針。

2.2.2石膏外固定組 骨折復(fù)位和石膏外固定方法同聯(lián)合固定組。術(shù)后8～10周，根據(jù)骨折愈合情況，去除外固定石膏，指導(dǎo)患者行適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月，開始扶拐進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉直至能正常行走。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法記錄骨折愈合時(shí)間。術(shù)后6周行X線檢查，釆用Leeds影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況：優(yōu)良，外踝無側(cè)方移位，距骨與內(nèi)踝間隙正常；可，外踝側(cè)方移位<2 mm，距骨與內(nèi)踝間隙增寬<2 mm；差，外踝側(cè)方移位>2 mm。術(shù)后1年，采用Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[8]，從疼痛(0～15分)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、奔跑能力(0～10分)、工作能力(0～10分)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(0～10分)、放射學(xué)結(jié)果(0～25分)7個(gè)方面對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，骨折復(fù)位情況的比較采用秩和檢驗(yàn)，骨折愈合時(shí)間、Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分的組間比較均采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入108例患者，兩組各54例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者基線資料 例

3.2 療效及安全性評(píng)價(jià)結(jié)果108例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，中位數(shù)12.5個(gè)月。術(shù)后6周，聯(lián)合固定組骨折復(fù)位優(yōu)良50例、可4例，石膏外固定組骨折復(fù)位優(yōu)良38例、可13例、差3例，聯(lián)合固定組骨折復(fù)位情況優(yōu)于石膏外固定組(Z=-3.006,P=0.003)。骨折均愈合，2組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(8.47±1.59)周，(8.52±1.62)周，t=1.496，P=0.175]。術(shù)后1年，聯(lián)合固定組踝關(guān)節(jié)Baird評(píng)分高于石膏外固定組[(93.51±5.18)分，(84.18±4.32)分；t=8.483，P=0.011)。聯(lián)合固定組術(shù)后3周時(shí)出現(xiàn)針孔感染1例，經(jīng)換藥治療1周后感染控制；聯(lián)合固定組6例患者和石膏外固定組9例患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛；均無二次骨折、骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.290，P=0.588)。典型病例圖片見圖1。

圖1 手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)前后X線片

4 討 論

站立位時(shí)踝關(guān)節(jié)的承重約為人體體重的1.25倍，運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)的承重可達(dá)體重的5.5倍[9]。雖然腓骨下段在承重方面不及脛骨，約為脛骨承重的1/5[10]，但外踝通過下脛腓前、后韌帶及骨間韌帶可以限制距骨向后外側(cè)移位、傾斜，維持踝穴正常的三維立體結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)環(huán)周結(jié)構(gòu)破壞會(huì)導(dǎo)致距骨可向任何方向移位，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少，關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力分布不均。因此，即使外踝的解剖關(guān)系改變僅導(dǎo)致了距骨輕度傾斜或外移，遠(yuǎn)期也極可能形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。外踝不穩(wěn)也會(huì)導(dǎo)致足外翻的發(fā)生[11]。旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線多位于下脛腓聯(lián)合水平，在冠狀面上由前下方向后上方延伸。由于外旋力量不足以傳導(dǎo)至后踝，此類損傷未造成后踝骨折，但下脛腓聯(lián)合韌帶仍可能受損，加之脛腓前韌帶損傷，會(huì)導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)[12]。

踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則是骨折最大程度地達(dá)到解剖復(fù)位和功能復(fù)位[13-15]，維持踝關(guān)節(jié)環(huán)周軟組織鉸鏈的完整性，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12,16]，爭取早期功能鍛煉。而決定能否早期功能鍛煉的關(guān)鍵點(diǎn)在于骨折端是否穩(wěn)定。外踝較內(nèi)踝長約1 cm，后側(cè)有腓骨長短肌肌腱由淺溝經(jīng)過，當(dāng)外踝出現(xiàn)移位時(shí)，腓骨長短肌肌腱容易嵌于骨折端，導(dǎo)致復(fù)位困難[17]，且手法復(fù)位即使成功也易出現(xiàn)二次移位。旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折采用手法復(fù)位石膏外固定治療，一是固定時(shí)間過長易致踝關(guān)節(jié)僵硬；二是功能鍛煉時(shí)骨折端及損傷的韌帶組織不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)骨折再移位或二次骨折。采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定的方法治療旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折，逆損傷機(jī)制行持續(xù)的牽引、按壓、推擠等手法，利用距骨的磨合及其周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶的牽拉作用恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖外形，再在克氏針內(nèi)固定及石膏外固定雙重作用下維持骨折端的穩(wěn)定，既避免了單純石膏外固定出現(xiàn)的骨折端不穩(wěn)，又避免了切開復(fù)位內(nèi)固定可能出現(xiàn)的骨膜組織損傷、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[18-20]。術(shù)后6～8周取出固定下脛腓的克氏針行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍于負(fù)重前即達(dá)到正常。術(shù)后10～12周視骨折的愈合情況開始部分負(fù)重功能鍛煉時(shí)，早期損傷的韌帶組織已經(jīng)修復(fù)，外踝骨折端仍有1枚克氏針固定，可以維持骨折端的穩(wěn)定，避免了二次骨折及骨折再移位。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于旋后外旋型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折，手法復(fù)位后采用克氏針經(jīng)皮穿針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定較單純采用石膏外固定，骨折復(fù)位好、更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但二者在骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。