桂 陽(yáng)，陳雪琪，呂 珂，譚 莉，張 璟，孝夢(mèng)甦，陳天嬌，李京璘，賈琬瑩，李建初，姜玉新

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma， PDAC)惡性度高，患者5年生存率低于10%[1]；早期診斷和治療PDAC對(duì)改善預(yù)后具有重要價(jià)值[2]。超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)可敏感顯示腫瘤內(nèi)部及周圍組織血流灌注速度、微血管分布等特點(diǎn)，為定性診斷腫瘤提供參考，其診斷PDAC的敏感度為75%～88%[3]。本研究評(píng)價(jià)CEUS預(yù)測(cè)最大徑≤3 cm PDAC的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年9月—2021年4月75例于北京協(xié)和醫(yī)院就診的胰腺局灶實(shí)性病變患者，男40例，女35例，年齡18～81歲，中位年齡61.0歲；共75個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺病灶超聲檢查前未經(jīng)治療；②最大徑≤3 cm；③經(jīng)病理證實(shí)或臨床診斷(良性病變要求臨床及影像學(xué)隨訪12個(gè)月以上無(wú)明顯進(jìn)展)；④存在多發(fā)病灶時(shí)，僅納入其中最大者。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22/Epic7彩色多普勒超聲儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。囑患者仰臥，由2名具有5年以上超聲造影診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師常規(guī)掃查胰腺病灶，記錄病灶部位、最大徑、回聲及邊界等。之后將造影劑聲諾維加入5 ml生理鹽水振蕩混勻，經(jīng)肘正中靜脈注射2.4 ml混懸液；啟動(dòng)低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)諧波CEUS模式，于相同切面同時(shí)顯示病灶與非胰瘤胰腺實(shí)質(zhì)，連續(xù)觀察病灶增強(qiáng)及廓清過(guò)程120 s；以非瘤胰腺組織為參考，評(píng)估動(dòng)脈期(10～30 s)及靜脈期(31～120 s)病灶增強(qiáng)強(qiáng)度(低/等/高增強(qiáng))及均勻性(均勻/不均勻)[4]，根據(jù)有效面積較大者判斷不均勻增強(qiáng)病灶增強(qiáng)程度。廓清模式：極快速，動(dòng)脈期病灶內(nèi)造影劑灌注明顯消退；快速，靜脈期病灶內(nèi)造影劑灌注消退快于正常胰腺實(shí)質(zhì)；緩慢，靜脈期病灶內(nèi)造影劑灌注消退等于或慢于正常胰腺實(shí)質(zhì)；同步等增強(qiáng)及減退，病灶增強(qiáng)和廓清快慢及程度與正常胰腺實(shí)質(zhì)全程一致。由2名5年以上CEUS診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別讀片評(píng)價(jià)，意見(jiàn)存在分歧時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評(píng)價(jià)CEUS表現(xiàn)預(yù)測(cè)PDAC的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例胰腺局灶實(shí)性病變中，47例為PDAC(PDCA組)，28例為非PDAC(非PDAC組)，其基本資料及診斷結(jié)果見(jiàn)表1、2。

2.1 常規(guī)超聲 75例胰腺局灶實(shí)性病變均表現(xiàn)為低回聲；位于胰頭22例、鉤突9例、胰頸15例，胰體/胰尾29例；最大徑0.9～3.0 cm，中位數(shù)2.40(2.10，2.80)cm；26.67%(20/75)邊界清晰，73.33%(55/75)邊界模糊。

2.2 CEUS 動(dòng)脈期57.33%(43/75)病灶呈低增強(qiáng)、33.33%(25/75)呈等增強(qiáng)、9.33%(7/75)呈高增強(qiáng)，81.33%(61/75)均勻、18.67%(14/75)呈不均勻增強(qiáng)；11例PDAC及1例肺癌轉(zhuǎn)移癌中心部見(jiàn)極低增強(qiáng)區(qū)，1例SPN及1例SCN病灶邊緣見(jiàn)少許無(wú)增強(qiáng)區(qū)。靜脈期81.33%(61/75)病灶呈低增強(qiáng)、8.00%(6/75)等增強(qiáng)、10.67%(8/75)呈高增強(qiáng)；6.67%(5/75)表現(xiàn)為極快速廓清、58.67%(44/75)快速廓清、32.00%(24/75)緩慢廓清，2.67%(2/75)表現(xiàn)為同步廓清。見(jiàn)表1及圖1、2。

圖1 患者女，67歲，PDAC A.CEUS動(dòng)脈期(16 s)圖示胰腺病灶呈等增強(qiáng)； B.CEUS動(dòng)脈期(28 s)圖示病灶快速廓清； C.CEUS靜脈期(80 s)圖示病灶呈低增強(qiáng) (箭示病灶)

表1 75例胰腺局灶實(shí)性病變CEUS表現(xiàn)及最終診斷結(jié)果(例)

2.3 組間比較 PDAC組患者年齡顯著高于非PDAC組(P<0.05)，組間性別無(wú)顯著差異(P>0.05)。PDAC組病灶最大徑顯著高于非PDAC組(P<0.05)。PDAC組病灶多邊界模糊(43/47，91.49%)，動(dòng)脈期(31/47，65.96%)、靜脈期(47/47，100%)多呈低增強(qiáng)，且多呈極快速或快速廓清(43/47，91.49%)；非PDAC組病灶多邊界清晰(16/28，57.14%)，動(dòng)脈期(16/28，57.14%)多呈等或高增強(qiáng)，靜脈期呈低增強(qiáng)及等/高增強(qiáng)各半，廓清模式多為緩慢或同步廓清(22/28，78.57%)。組間邊界清晰度、靜脈期增強(qiáng)程度及廓清模式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，動(dòng)脈期增強(qiáng)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.050)，見(jiàn)表2。

表2 PDAC組和非PDAC組基本資料及CEUS表現(xiàn)比較

2.4 預(yù)測(cè)效能 根據(jù)造影劑極快/快速廓清及靜脈期低增強(qiáng)預(yù)測(cè)PDAC的AUC分別0.850及為0.750，敏感度分別為91.49%及100%，特異度分別為78.57%及50.00%，準(zhǔn)確率分別為86.67%及81.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為87.76%及77.05%，陰性預(yù)測(cè)值分別為84.62%及100%，見(jiàn)圖3。

圖3 CEUS靜脈期低增強(qiáng)和造影劑極快速/快速廓清預(yù)測(cè)PDAC的ROC曲線

3 討論

典型PDAC病灶內(nèi)纖維化嚴(yán)重，血管密度低，約90%在CEUS中表現(xiàn)為全時(shí)相低增強(qiáng)[4]，但較小病灶的增強(qiáng)特征可能存在不同。本組PDAC最大徑均≤3 cm，在CEUS動(dòng)脈期，其中65.96%(31/47)呈低增強(qiáng)、34.04%(16/47)呈等增強(qiáng)，動(dòng)脈期增強(qiáng)程度與非PDAC無(wú)顯著差異。本研究根據(jù)靜脈期低增強(qiáng)診斷PDAC的敏感度雖然較高(100%)，但其特異度僅50.00%，原因在于良性病變靜脈期亦可呈低增強(qiáng)[5]；而惡性病變存在動(dòng)靜脈瘺，可使造影劑快速廓清[6]，根據(jù)造影劑極快/快速廓清模式預(yù)測(cè)PDAC具有較高的敏感度(91.49%)及特異度(78.57%)，尤其動(dòng)脈晚期極快速廓清模式高度提示PDAC，但肺癌轉(zhuǎn)移癌、高級(jí)別PNET等惡性病變亦可呈快速廓清模式。SOFUNI等[3]認(rèn)為不均勻增強(qiáng)及早期廓清均為惡性征象。本研究中12例動(dòng)脈期中心不均勻極低增強(qiáng)病灶均為惡性病變。

CEUS有助于鑒別診斷PDAC與腫塊型AIP，后者多表現(xiàn)為同步等增強(qiáng)，但存在差異，可能與病變炎癥及纖維化程度不同有關(guān)。腫塊型AIP病灶內(nèi)纖維化明顯時(shí)，CEUS動(dòng)脈期可呈低增強(qiáng)而難以與PDAC鑒別，此時(shí)更需重視廓清模式。炎性病灶多無(wú)血管重建及動(dòng)靜脈瘺，且部分合并血管炎，故多不出現(xiàn)造影劑快速廓清；但本組1例AIP呈快速廓清、1例呈緩慢廓清，需結(jié)合胰腺外表現(xiàn)，如有無(wú)膽總管下段厚壁性狹窄、膽囊壁增厚及脾大等進(jìn)行鑒別。

典型PNET動(dòng)脈期呈等或高增強(qiáng)，但部分病灶纖維含量高、微血管密度低，亦可呈低增強(qiáng)[7]。本組27.27%(3/11)PNET于CEUS動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)。不同級(jí)別PNET之間，治療方式及患者預(yù)后存在明顯差異。本組CEUS中G3期PNET均見(jiàn)造影劑快速廓清、靜脈期呈低增強(qiáng)，90.00%(9/10)G1/2期PNET呈緩慢廓清、靜脈期呈等或高增強(qiáng)，與黃京智等[8]的結(jié)果相似，提示胰腺腫物于CEUS動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)、靜脈期呈緩慢廓清及延遲增強(qiáng)多提示PNET。

SCN以大囊型多見(jiàn)，少數(shù)病灶在囊液消失后超聲表現(xiàn)為假實(shí)性或?qū)嵭訹9]，應(yīng)與其他實(shí)性占位相鑒別。既往研究[10]顯示，CEUS中，SCN全時(shí)相呈等或高增強(qiáng)；本研究中僅1例SCN靜脈期呈明顯低增強(qiáng)，但動(dòng)脈期病灶邊緣存在少許無(wú)增強(qiáng)區(qū)，提示可能為囊性病變。SPN為低度惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性；其CEUS表現(xiàn)多樣，包膜增強(qiáng)及病灶內(nèi)血管影為典型征象，但在小病灶常不明顯[11]。本研究中3例SPN均無(wú)上述表現(xiàn)，CEUS動(dòng)、靜脈期均呈低增強(qiáng)，強(qiáng)度差異小，提示造影劑廓清極為緩慢；且SFT及隨訪為良性的病變同樣可見(jiàn)相似表現(xiàn)。

綜上所述，CEUS可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)胰腺局灶實(shí)性病變的微血流灌注情況，其中造影劑極快速/快速廓清診斷最大徑≤3 cm的PDAC效能較高，優(yōu)于靜脈期低增強(qiáng)表現(xiàn)。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，良性病例更少，且部分胰腺腫瘤臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可能對(duì)結(jié)果造成影響，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。