王繼婷 ，李俊 ，田塬 ，李亞玲

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究單獨(dú)報道的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）預(yù)后指標(biāo)通過Meta分析的方法整合起來研究其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，現(xiàn)目前此類研究較少，并且與過往相關(guān)研究進(jìn)行比較，本篇Meta分析添加了D-二聚體（D-dimer）以及淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）兩個重要預(yù)后指標(biāo)，為COVID-19的病情預(yù)測，預(yù)后評估提供更明確參考。

本文局限性：

（1）納入文獻(xiàn)樣本量較小；（2）納入患者病情嚴(yán)重程度不同結(jié)合年齡差異較大導(dǎo)致研究之間的降鈣素原（PCT）和白介素-6（IL-6）的值差異較大，置信區(qū)間重疊較小，因而異質(zhì)性較大；（3）納入的研究大多缺乏分配隱藏和雙盲的實(shí)施，可能存在選擇偏倚。故此結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實(shí)。

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎，傳染力強(qiáng)，目前已成為國際社會特別關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1］。該病病原體屬于β屬冠狀病毒，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感［2］。盡管大多數(shù)患者預(yù)后良好，但部分患者在發(fā)病后迅速出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至多器官衰竭，病死率較高［3］。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）［4］，病情嚴(yán)重程度分為輕型、普通型、重型及危重型4類。臨床上如何早期識別潛在重癥病例，避免輕型和普通型患者向重癥甚至危重型轉(zhuǎn)化，如何評估COVID-19的預(yù)后以及預(yù)測COVID-19的轉(zhuǎn)歸，是臨床工作中的一大難題。非常有必要利用文獻(xiàn)及臨床數(shù)據(jù)對其進(jìn)行分析評估，以便為提高醫(yī)院整體防病治病能力。因此本研究旨在利用Meta分析的方法探討降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、D-二聚體（D-dimer）以及淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）與COVID-19病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，為臨床預(yù)測COVID-19病情轉(zhuǎn)歸及評估預(yù)后提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗，限制語種為中、英文。研究對象：疾病嚴(yán)重程度分型不同的COVID-19患者，患者年齡、性別、國籍不限。組別：患者分為重型組和非重型組 （A：非重癥組vs重癥組）或死亡組和存活組 （B：存活組vs死亡組）。預(yù)后指標(biāo)：PCT、CRP、IL-6、D-dimer、LYM。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床前研究；（2）試驗數(shù)據(jù)報告不完整且無法聯(lián)系原作者取得原始數(shù)據(jù)的研究；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）綜述；（5）無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索The Cochrane Library、EMBase、PubMed、Web of Science、SinoMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)。中文檢索詞為“新冠肺炎、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白介素-6、D-二聚體、淋巴細(xì)胞計數(shù)”；英文檢索詞為“COVID-19，Procalcitonin，C-reactive protein，Interleukin-6，D-dimer，Lymphocyte count”。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020-09-03。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由兩名研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并交叉核對，如遇分歧通過討論解決或請第3名研究者協(xié)商裁定。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、組別、例數(shù)、年齡、預(yù)后指標(biāo)等。采用改良Jadad量表評價納入研究質(zhì)量，具體包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分）、分配隱藏（恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分）、盲法（實(shí)施2分，不清楚1分，未實(shí)施0分）、撤出與失訪（描述1分，未描述0分）；0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示。若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.100，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，解析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性產(chǎn)生的因素進(jìn)行亞組解析。若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過逐篇排除文獻(xiàn)后重新合并計算進(jìn)行敏感性分析。兩組間異質(zhì)性過大或無法尋找數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。采用Egger's檢驗進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)365篇，采用EndNote X9軟件去除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，經(jīng)仔細(xì)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入文獻(xiàn)15篇［5-19］，均為中文文獻(xiàn)，共計1 476例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究基本信息及質(zhì)量評價 納入研究的基本信息見表1。采用改良Jadad量表對其進(jìn)行質(zhì)量評價，Jadad評分均在4～5分之間，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入研究基本信息Table 1 Basic information of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PCT 共8篇文獻(xiàn)［5-9，11-13］報道了非重癥組與重癥組患者的PCT情況；異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=97.2%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，重癥組患者的PCT高于非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-2.28，95%CI（-3.60，-0.98），P＜0.001，見圖 2〕。共 2 篇文獻(xiàn)［7，10］報道了存活組與死亡組患者的PCT情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=95.7%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，死亡組患者的PCT高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-4.11，95%CI（-9.98，1.76），P=0.007，見圖 3〕。

2.3.2 CRP 共 10 篇文獻(xiàn)［5-7，9，11-13，16-18］報道了非重癥組與重癥組患者的CRP情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=97.6%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，重癥組患者的CRP高于非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-2.23，95%CI（-3.38，-1.07），P＜0.001，見圖 2〕。共 4 篇文獻(xiàn)［7，10，14-15］報道了死亡組與存活組患者的CRP情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=90.7%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，死亡組患者的CRP高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-2.73，95%CI（-4.21，-1.25），P＜0.001，見圖3〕。

2.3.3 LYM 共 6 篇文獻(xiàn)［5-6，8，11-12，18］報道了非重癥組與重癥組患者的LYM情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=95.5%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，重癥組患者的LYM高于非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.41，95%CI（0.34，2.48），P＜0.001， 見 圖 2〕。 共 4篇 文獻(xiàn)［10，14-15，19］報道了死亡組與存活組患者的LYM情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=93.2%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，死亡組患者的LYM低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=2.08，95%CI（0.93，3.22），P＜0.001，見圖 3〕。

2.3.4 IL-6 共5篇文獻(xiàn)［7-8，11-13］報道了非重癥組與重癥組患者的IL-6情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=97.9%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，重癥組患者的IL-6高于非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-2.97，95%CI（-4.94，-1.00），P＜0.001，見圖 2〕。共 2篇文獻(xiàn)［7，14］報道了死亡組與存活組患者的IL-6情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0，P=0.343，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，死亡組患者的IL-6高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-3.79，95%CI（-4.90，-2.67），P＜0.001，見圖 3〕。

2.3.5 D-dimer 共5篇文獻(xiàn)［8-9，16-18］報道了非重癥組與重癥組患者的D-dimer情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=97.2%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，重癥組患者的D-dimer高于非重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-1.22，95%CI（-2.66，0.21），P=0.008，見圖 2〕。共2篇文獻(xiàn)［10，15］報道了死亡組與存活組患者的D-dimer情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=80.2%，P=0.025，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，死亡組患者的D-dimer高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.68，95%CI（-1.46，0.09），P=0.009，見圖3〕。

圖2 非重癥組與重癥組患者PCT、CRP、LYM、IL-6、D-dimer比較的森林圖Figure 2 Forest plot of PCT，CRP，LYM，IL-6 and D-dimer levels in severe and non-severe COVID-19 patients

圖3 存活組與死亡組PCT、CRP、IL-6、LYM、D-dimer比較的森林圖Figure 3 Forest plot of PCT，CRP，LYM，IL-6 and D-dimer levels in survived and deceased COVID-19 patients

2.4 敏感性分析 由于本文納入的COVID-19患者病情嚴(yán)重程度不同，患者年齡差距也較大，因此不同年齡段患者的預(yù)后指標(biāo)數(shù)值差距較大，這可能是異質(zhì)性的主要來源。對于A組來說，每項研究的異質(zhì)性均較大，因此每次將一項納入研究剔除后，將剩余研究進(jìn)行合并，分析單項研究對合并結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)逐一剔除敏感性分析中置信區(qū)間重疊率較小的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性明顯下降（I2=50.3%，0，0，0，45.9%）。在B組的納入文獻(xiàn)中，PCT、IL-6，D-dimer均只有兩項研究，因此無法進(jìn)行敏感性分析降低異質(zhì)性，而CRP和LYM無論剔除哪一篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性均較大。敏感性分析結(jié)果詳見圖4～5。A組PCT、CRP、LYM、IL-6、D-dimer這五個指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析后，逐一排除導(dǎo)致異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)，重新進(jìn)行Meta分析獲得了異質(zhì)性符合要求的結(jié)果，PCT：I2=50.3%，〔SMD=-0.56，95%CI （-1.05，-0.07），P=0.003〕；CRP：I2=0，〔SMD=-0.72，95%CI （-0.93，-0.51），P＜0.001〕；LYM：I2=0，〔SMD=2.48，95%CI （1.84，3.11），P＜0.001〕；IL-6：I2=0，〔SMD=-5.06，95%CI （-6.37，-3.76），P＜0.001〕；D-dimer：I2=45.9%，〔SMD=-0.57，95%CI （-1.09，-0.06），P=0.003）〕（見圖6）。

圖4 A組PCT、CRP、LYM、IL-6、D-dimer的敏感性分析結(jié)果圖Figure 4 Sensitivity analysis results of PCT，CRP，LYM，IL-6，and D-dimer in severe and non-severe COVID-19 patients

圖5 B組PCT、CRP、LYM、IL-6、D-dimer的敏感性分析結(jié)果圖Figure 5 Sensitivity analysis results of PCT，CRP，LYM，IL-6，and D-dimer in survived and deceased COVID-19 patients

圖6 A組敏感性分析后Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of meta-analysis after sensitivity analysis in severe and non-severe COVID-19 patients

2.5 發(fā)表偏倚分析 以CRP、D-dimer為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，采用Egger's檢驗進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，以每一個獨(dú)立研究SMD對數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤為橫坐標(biāo)，每一個獨(dú)立研究SMD的對數(shù)為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖，詳見圖7。結(jié)果顯示Egger's檢驗P為0.237，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖7 基于CRP、D-dimer的漏斗圖Figure 7 Funnel plot assessing publication bias based on CRP and D-dimer

3 討論

作為呼吸道新型傳染疾病，SARS-CoV-2首先會攻擊肺臟，傳染性極強(qiáng)，傳播速度很快，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》并按甲類傳染病管理的乙類傳染病進(jìn)行管理［4］。目前臨床對其病情輕重判斷、預(yù)后情況等很多相關(guān)問題仍在不斷認(rèn)識完善中，通過運(yùn)用Meta分析的方法探尋COVID-19患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后指標(biāo)（CRP、PCT、IL-6、D-dimer、LYM）之間的關(guān)系，可以為臨床發(fā)現(xiàn)潛在重癥病例以及評估患者預(yù)后提供循證證據(jù)，為相關(guān)治療規(guī)程及操作指南的形成提供參考。

SARS-CoV-2入侵人體引起一系列炎癥瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致一些炎性指標(biāo)、免疫指標(biāo)以及凝血指標(biāo)發(fā)生病理性改變。機(jī)體中CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體遭受損傷或微生物入侵發(fā)生炎性刺激時快速升高，是一種非特異的炎性標(biāo)志物，細(xì)菌感染時升高明顯，病毒感染時升高不明顯，可鑒別診斷細(xì)菌或病毒感染，已有研究證明CRP水平與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)［20-21］。IL-6也是一種非特異性炎性指標(biāo)，機(jī)體受炎性刺激后1 h之內(nèi)升高，2 h達(dá)峰值，且能誘導(dǎo)CRP和PCT升高［22］。PCT在炎癥刺激特別是細(xì)菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下，體內(nèi)含量急劇升高，病毒感染時不升高或輕微升高［23］。根據(jù)血清中PCT含量，可鑒別診斷細(xì)菌感染或病毒感染，也可辨別病毒感染后有無繼發(fā)細(xì)菌感染［24］。COVID-19患者中50%可出現(xiàn)D-dimer升高，當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)D-dimer升高可能是COVID-19預(yù)后不良的危險因素［25-27］。鐘南山院士團(tuán)隊發(fā)表的1 099例 COVID-19患者臨床研究中提到，83.2%的患者有LYM減少表現(xiàn)［28］，余小梅等［19］研究發(fā)現(xiàn)LYM減少是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。淋巴細(xì)胞數(shù)目越低，患者預(yù)后越差。

綜上所述，PCT、CRP、LYM、IL-6、D-dimer可能是COVID-19的預(yù)后判定指標(biāo)，但是缺乏大量的循證學(xué)證據(jù)證明病情嚴(yán)重程度和預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系，本文通過Meta分析的方法，對現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示重癥組的PCT、CRP、IL-6、D-dimer均高于非重型組，LYM低于非重型組；死亡組的PCT、CRP、IL-6、D-dimer均高于存活組，LYM均低于存活組，說明PCT、CRP、IL-6、D-dimer可能和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，LYM可能和病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；PCT、CRP、LYM、IL-6、D-dimer有利于發(fā)現(xiàn)潛在重癥病例，對病情嚴(yán)重程度具有預(yù)測作用，并且作為預(yù)后指標(biāo)對患者進(jìn)行預(yù)后評估。但在分析過程中，發(fā)現(xiàn)由于本文納入的COVID-19患者病情嚴(yán)重程度不同，患者年齡差距也較大，因此不同年齡段患者的預(yù)后指標(biāo)數(shù)值差距較大，這可能是異質(zhì)性的主要來源。對于A組來說，每項研究的異質(zhì)性均較大，因此每次將一項納入研究剔除后，將剩余研究進(jìn)行合并，分析單項研究對合并結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)逐一剔除敏感性分析中置信區(qū)間重疊率較小的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性明顯下降（I2=50.3%、0、0、0、45.9%）。在B組的納入文獻(xiàn)中，PCT、IL-6，D-dimer均只有兩項研究，因此無法進(jìn)行敏感性分析降低異質(zhì)性，而CRP和LYM無論剔除哪一篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性均較大，分析原因可能是患者的病情嚴(yán)重程度不同結(jié)合年齡差異（如有些重型患者年齡較大，有些非重型患者年齡較大）這兩個因素的綜合作用，導(dǎo)致納入研究之間的預(yù)后指標(biāo)值差異均較大，因而異質(zhì)性無法降低。

作者貢獻(xiàn)：王繼婷、李亞玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文；王繼婷、李俊進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王繼婷、田塬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；田塬進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王繼婷進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；李俊進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；李亞玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。