苗 雨，段月庭

1.山東省聊城市人民醫(yī)院檢驗科，山東聊城 252000；2.山東省聊城市腫瘤防治院結(jié)核科，山東聊城 252000

結(jié)核病是全球重大公共衛(wèi)生問題之一，同時也是影響人們健康的慢性疾病之一。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病的發(fā)病率較高[1-2]。結(jié)核病早期無特異性臨床表現(xiàn)，而且目前臨床研究多關(guān)注于涂陽肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)及治療[3]。涂陰肺結(jié)核是指有肺結(jié)核臨床癥狀或影像學(xué)檢查有異常表現(xiàn)，但行痰涂片鏡檢至少有3次陰性結(jié)果，其臨床表現(xiàn)多樣，并且輕重不一，易與其他呼吸系統(tǒng)疾病混淆，導(dǎo)致臨床診斷困難[4]，傳統(tǒng)診斷方法陽性率較低、耗時較長。因此，尋找一種準(zhǔn)確、高效、快速的診斷方法具有重要臨床意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，通過肺泡灌洗液行Gene-Xpert檢測對診斷涂陰肺結(jié)核具有重要價值[5]。性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)是肝臟產(chǎn)生的循環(huán)類固醇結(jié)合球蛋白，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，SHBG水平與多囊卵巢綜合征、妊娠期糖尿病等女性疾病有關(guān)[6-7]。近年來也有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者脂聯(lián)素水平呈高表達(dá)，可進(jìn)一步上調(diào)肝細(xì)胞核因子-4A水平，導(dǎo)致血清SHBG水平升高[8]，揭示了肝臟SHBG產(chǎn)生的可能分子機制，但有關(guān)血清SHBG對涂陰肺結(jié)核患者的診斷價值國內(nèi)外少見報道?；诖耍狙芯繉?8例疑似涂陰肺結(jié)核患者行SHBG聯(lián)合Gene-Xpert檢測以考察其對涂陰肺結(jié)核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取山東省聊城市人民醫(yī)院2017年6月至2019年6月88例疑似涂陰肺結(jié)核患者為研究對象，其中男42例，女46例；年齡35～71歲，平均(52.38±6.83)歲。其中肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)診斷出非結(jié)核性肺部炎癥(其他肺部感染)患者30例納入非結(jié)核性肺部炎癥組，男18例、女12例，年齡34～71歲、平均(53.30±5.80)歲；涂陰肺結(jié)核患者58例納入涂陰肺結(jié)核組，男34例、女24例，年齡35～70歲、平均(51.90±7.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)涂陰肺結(jié)核患者符合新版《結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)》[9]；(2)所有患者肝、腎、心功能正常；(3)所有患者及家屬對本研究知情同意，并簽訂臨床研究協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心肌梗死的患者；(2)伴有大量咯血的患者；(3)基本資料不全的患者。

1.2儀器與試劑 SHBG檢測試劑盒(貨號：JLC5863)購自上海晶抗生物工程有限公司；Gene-Xpert實時熒光定量PCR儀購自美國Cepheid公司。

1.3方法

1.3.1肺泡灌洗液的收集 所有患者均行胸部CT和X線片檢查，根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果，同時用Olympus支氣管鏡檢查，以病變部位作為灌洗部位，用支氣管鏡把10～20 mL生理鹽水灌入病變支氣管中，通過負(fù)壓吸引回收灌洗液，重復(fù)3次，收集約20 mL灌洗液至無菌瓶內(nèi)，待用。

1.3.2血清SHBG水平的檢測 采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，4 ℃靜置2 h，3 000 r/min離心5 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清SHBG水平，操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行。

1.3.3肺泡灌洗液行Gene-Xpert檢測 取約5 mL肺泡灌洗液與處理液(氫氧化鈉∶異丙醇=2∶1)均勻混合，在室溫下靜置20 min，隨后將混合液轉(zhuǎn)移至多室塑料反應(yīng)盒中，采用Gene-Xpert實時熒光定量PCR儀進(jìn)行測定，并記錄結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)及CT、X線片檢查結(jié)果 所有患者均伴有夜間盜汗癥狀100.00%(88/88)，有發(fā)熱，咳嗽、咳痰，痰中帶血，呼吸困難癥狀的患者分別占40.91%(36/88)、57.95%(51/88)、12.50%(11/88)、2.27%(2/88)。X線片、CT檢查結(jié)果伴有斑片影、云絮影患者占64.77%(57/88)，有結(jié)節(jié)影、空洞影、胸腔積液患者分別占20.45%(18/88)、21.59%(19/88)、10.23%(9/88)。

2.2兩組患者血清SHBG水平比較 非結(jié)核性肺部炎癥組、涂陰肺結(jié)核組SHBG水平分別為(35.15±8.12)、(50.37±10.19)ng/mL。與非結(jié)核性肺部炎癥組相比，涂陰肺結(jié)核組血清SHBG水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3血清SHBG水平對涂陰肺結(jié)核的診斷價值 以血清SHBG水平為檢驗變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清SHBG診斷涂陰肺結(jié)核的ROC曲線下面積(AUC)為0.856(95%CI:0.756～0.922)，截斷值為39.94 ng/mL，特異度為79.31%，靈敏度為80.00%。見圖1。

圖1 血清SHBG診斷涂陰肺結(jié)核的ROC曲線

2.4行Gene-Xpert檢測對涂陰肺結(jié)核的診斷價值 以肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，行Gene-Xpert檢測診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度為74.14%(43/58)，特異度為73.33%(22/30)，準(zhǔn)確度為73.86%(65/88)。見表1。

表1 Gene-Xpert檢測對涂陰肺結(jié)核的診斷價值(n)

2.5血清SHBG聯(lián)合Gene-Xpert檢測對涂陰肺結(jié)核的診斷價值 與SHBG及Gene-Xpert單獨檢測比較，二者聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血清SHBG聯(lián)合Gene-Xpert檢測對涂陰肺結(jié)核的診斷價值[%(n/n)]

3 討 論

涂陰肺結(jié)核是我國結(jié)核病防控中不可忽視的一環(huán)，在我國結(jié)核病患者人群中，涂陰肺結(jié)核約占85.6%[10]。涂陰肺結(jié)核患者多伴有咳嗽癥狀，但咳嗽癥狀與肺結(jié)核并無明顯關(guān)系，此外涂陰肺結(jié)核患者常伴有體質(zhì)量下降、乏力、發(fā)熱、盜汗等癥狀[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均伴有夜間盜汗癥狀，有發(fā)熱癥狀的患者占40.91%(36/88)，有咳嗽、咳痰癥狀的患者占57.95%(51/88)，缺乏典型的臨床癥狀。X線片、CT檢查結(jié)果伴有斑片影、云絮影患者占64.77%(57/88)，同樣缺乏特異性。因此，臨床上醫(yī)師需要借助輔助檢查、詢問患者病史行綜合診斷，以提高涂陰肺結(jié)核的診斷率。

對于涂陰肺結(jié)核的臨床診斷主要依靠病原學(xué)檢查，但是其易受外界因素，如檢測標(biāo)本的獲取方式或時間、結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、患者間斷性排菌等影響。因此，病原學(xué)檢查診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度低，且檢測耗時長，無法滿足臨床上快速診斷的要求。結(jié)核分枝桿菌Gene-Xpert檢測是世界衛(wèi)生組織在2011年推薦的對適應(yīng)人群進(jìn)行痰液檢測的手段。近年研究發(fā)現(xiàn)，通過支氣管鏡檢查獲得肺泡灌洗液標(biāo)本行抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)的陽性率高于痰液標(biāo)本，可明顯提高結(jié)核病診斷的靈敏度[12]。

張海晴等[13]用Gene-Xpert MTB/RIF試劑盒對疑似結(jié)核病患者進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果與痰涂片、培養(yǎng)及核酸擴增檢測方法比較，在涂陽標(biāo)本中，Xpert MTB/RIF對結(jié)核分枝桿菌的檢出率高達(dá)98.2%，在涂陰標(biāo)本中Xpert MTB/RIF對結(jié)核分枝桿菌的檢出率為72.1%。王芳等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中，Gene-Xpert檢測在診斷涂陰肺結(jié)核中的靈敏度為80.77%，特異度為52.38%，準(zhǔn)確度為63.23%，說明結(jié)核分枝桿菌Gene-Xpert檢測診斷涂陰肺結(jié)核有一定應(yīng)用價值，是一種簡便、快速、高效的檢查方法，同時該研究發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、夜間盜汗為主，CT、X線片檢查結(jié)果以斑片影、云絮影多見，與本研究結(jié)果相同。同時本研究中行肺泡灌洗液Gene-Xpert檢測診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度為74.14%(43/58)，特異度為73.33%(22/30)，準(zhǔn)確度為73.86%(65/88)，提示肺泡灌洗液Gene-Xpert檢測對涂陰肺結(jié)核具有一定的診斷價值，有望成為臨床上診斷涂陰肺結(jié)核的輔助方法。

近幾年，血清蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展為涂陰肺結(jié)核的診斷提供了新的可能[15]。周穎等[16]利用蛋白質(zhì)組學(xué)驗證涂陰肺結(jié)核的候選血清標(biāo)志物，結(jié)果表明SHBG檢測涂陰肺結(jié)核的AUC為0.92，靈敏度和特異度分別為87.14%和85.11%，提示SHBG是值得進(jìn)一步研究的肺結(jié)核候選血清標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，與非結(jié)核性肺部炎癥組相比，涂陰肺結(jié)核組血清SHBG水平明顯升高，說明SHBG與涂陰肺結(jié)核關(guān)系密切，可能與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)有關(guān)。此外黃琪淋等[17]研究發(fā)現(xiàn)，SHBG診斷涂陰肺結(jié)核的AUC為0.781，其聯(lián)合血清淀粉樣蛋白4檢測診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度和特異度分別為84.1%、91.1%，表明二者聯(lián)合檢測有助于涂陰肺結(jié)核的輔助診斷。本研究以疑似涂陰肺結(jié)核患者作為研究對象，以血清SHBG為檢驗變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示肺泡灌洗液診斷涂陰肺結(jié)核的AUC為0.856(95%CI:0.765～0.922)，截斷值為39.94 ng/mL，特異度為79.31%，靈敏度為80.00%，說明血清SHBG水平對涂陰肺結(jié)核具有一定的診斷價值。采用SHBG、Gene-Xpert聯(lián)合檢測診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度為93.33%(28/30)，特異度為94.83%(55/58)，準(zhǔn)確度為94.32%(83/88)，二者聯(lián)合檢測可明顯提高單項檢測的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

綜上所述，血清SHBG聯(lián)合Gene-Xpert檢測可提高涂陰肺結(jié)核的診斷效能。