劉 燕，劉紅偉，劉艷靜

華北石油管理局總醫(yī)院：1.臨床營養(yǎng)科；2.兒科；3.護(hù)理部，河北滄州 062552

過敏性紫癜(AP)多見于青少年及兒童，男性發(fā)病率高于女性，是一種與免疫功能紊亂相關(guān)的血管炎，常出現(xiàn)小動(dòng)脈血管及毛細(xì)血管壁纖維樣壞死的病理改變，血管周圍出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致多器官損傷及出血[1]。AP可由感染、藥物、食物等誘發(fā)，不管何種原因誘發(fā)的AP均可累及消化道，以消化道癥狀為突出癥狀時(shí)即為腹型AP[2]。目前，對(duì)腹型AP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，腸道黏膜屏障功能及腸道菌群越來越引起研究者的關(guān)注。腸道菌群紊亂可導(dǎo)致腸道黏膜屏障障礙，增加腸道黏膜通透性，使內(nèi)毒素及病原菌易位，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，進(jìn)一步加重腸道黏膜屏障損傷程度[3]。為緩解急性期腹型AP患兒胃腸道癥狀，常需禁飲、禁食，使患兒處于營養(yǎng)缺乏高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。丙氨酰-谷氨酰胺具有改善腹型AP患兒營養(yǎng)狀況，減少癥狀反復(fù)及縮短病程的作用[4]。 雙歧桿菌三聯(lián)活菌散對(duì)腸道黏膜屏障功能有保護(hù)作用[5-6]。本研究以強(qiáng)化營養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌對(duì)腹型AP患兒進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其AP癥狀、腸道功能、腸道菌群及營養(yǎng)狀態(tài)均得以改善?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年11月本院收治的117例腹型AP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第7版)》腹型AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病且未經(jīng)過其他藥物治療；(2)年齡3～11歲，消化道癥狀較典型；(3)入院時(shí)血清清蛋白水平<100 g/L，需給予營養(yǎng)支持；(4)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為AP，但無消化道癥狀；(2)肝腎功能異常，具有靜脈激素治療、靜脈營養(yǎng)禁忌證，合并氨基酸代謝障礙等疾病。根據(jù)治療方案不同，將117例患兒分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組57例，其中男38例，女19例；年齡3～11歲，平均(5.61±2.37)歲；體質(zhì)量12～30 kg，平均(19.61±3.49)kg；觀察組60例，其中男39例，女21例；年齡3～11歲，平均(5.91±2.55)歲；體質(zhì)量13～29 kg，平均(19.55±3.37)kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬對(duì)本研究知情同意，且均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后進(jìn)行。

1.2治療方法 所有患兒均給予西咪替丁、抗過敏、抗血小板凝集、改善血管通透性、補(bǔ)充維生素、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，并進(jìn)行飲食限制，根據(jù)病情需要予以靜脈激素治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予丙氨酰-谷氨酰胺注射液(多蒙特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，藥品規(guī)格為100 mL∶20 g，國藥準(zhǔn)字H20043702)進(jìn)行營養(yǎng)強(qiáng)化，該藥為高濃度溶液，輸注前，必須與含有氨基酸的溶液相混合，再與載體溶液按照1∶5的比例一起輸注，混合液中丙氨酰-谷氨酰胺最大濃度不超過3.5%，每天1次，單日劑量1.5 mL/kg，連續(xù)14 d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康，上海上藥信誼藥廠有限公司，藥品規(guī)格：每袋1 g，國藥準(zhǔn)字S10970105)，每天3次，每次1.0 g，早、中、晚以溫水沖服，連續(xù)14 d。

1.3標(biāo)本采集 患兒于治療前、治療7 d時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取靜脈血4 mL，離心處理，收集血清標(biāo)本，低溫留存?zhèn)溆?。均于住院治療前、治? d時(shí)留取患兒糞便標(biāo)本于—70 ℃凍存待檢。

1.4觀察指標(biāo) (1)臨床效果比較。比較兩組患兒治療期間癥狀反復(fù)、住院天數(shù)、腹痛天數(shù)、皮疹天數(shù)、靜脈激素使用情況、體質(zhì)量、禁食>5 d的情況。(2)腸道黏膜屏障功能評(píng)估。酶學(xué)分光光度法檢測(cè)D-乳酸(D-L)和二胺氧化酶(DAO)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清內(nèi)毒素(LPS)水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。(3)營養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)。免疫比濁法檢測(cè)血清視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和前清蛋白(PA)，十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測(cè)定法檢測(cè)血紅蛋白(Hb)，雙縮脲法檢測(cè)血清清蛋白(ALB)。(4)雙歧桿菌/大腸桿菌比值(B/E值)。采用16SrDNA熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)糞便中雙歧桿菌和大腸桿菌數(shù)量，PCR引物由北京賽百盛基因有限公司合成。以DNA拷貝數(shù)的對(duì)數(shù)值表示腸道菌群。當(dāng)B/E值>1時(shí)，腸道定植能力正常，B/E值≤1時(shí)，腸道定植能力降低。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，雖然觀察組癥狀反復(fù)和禁食>5 d的比例稍低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組靜脈激素使用和體質(zhì)量降低比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組住院天數(shù)、腹痛天數(shù)、皮疹天數(shù)和靜脈激素使用時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組癥狀反復(fù)、靜脈激素使用、體質(zhì)量降低、禁食>5 d比例比較[n(%)]

表2 兩組治療期間住院天數(shù)、腹痛天數(shù)、皮疹天數(shù)及靜脈激素使用時(shí)間比較

2.2兩組腸道黏膜屏障功能比較 治療前，對(duì)照組和觀察組D-L、DAO和LPS水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組D-L、DAO和LPS水平均降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組D-L、DAO水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.281 7，P<0.05；t=0.302 1，P<0.05)，LPS水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.543 2，P>0.05)。見表3。

表3 兩組腸道黏膜屏障功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組血清RBP、TRF、PA和ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清RBP、TRF、PA和ALB水平均升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組血清RBP、TRF、PA水平升高更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.761 2、3.002 3、2.129 4，P<0.05)。見表4。

表4 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4兩組雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)量及B/E值比較 治療前，兩組雙歧桿菌數(shù)量、大腸桿菌數(shù)量和B/E值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)量及B/E值均升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)量及BE值較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.232 1、1.431 2、2.463 1，P<0.05)。見表5。

表5 治療前后雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)量及B/E值比較

3 討 論

AP患兒禁食、禁飲、出血及腹瀉影響患兒胃腸道對(duì)營養(yǎng)的吸收，作為維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)物質(zhì)，營養(yǎng)素是生長(zhǎng)發(fā)育期兒童需要的基本要素，患病期間，蛋白質(zhì)合成少于分解，負(fù)氮狀態(tài)的機(jī)體免疫力下降，體質(zhì)量下降，進(jìn)一步影響患兒的康復(fù)[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，丙氨酰-谷氨酰胺可改善低體質(zhì)量?jī)杭霸绠a(chǎn)兒的胃腸道黏膜屏障，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，可保護(hù)胃腸功能，用于炎性腸道疾病的營養(yǎng)治療等[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹型AP患兒以腸道黏膜屏障功能受損最為突出，因便血、腹痛等因素影響患兒營養(yǎng)攝入，丙氨酰-谷氨酰胺可降低靜脈激素使用的天數(shù)及比例，減少治療過程中消化道癥狀反復(fù)的比例，與促進(jìn)黏膜修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)關(guān)系密切[10-11]。丙氨酰-谷氨酰胺的營養(yǎng)支持可促使急性期腹型AP患兒臨床獲益。

近年來，有研究結(jié)果顯示，腹型AP發(fā)病機(jī)制與腸道黏膜屏障功能障礙及腸道菌群紊亂相關(guān)，腸道菌群的失調(diào)會(huì)弱化或破壞腸道生物屏障，增加病原菌潛入及定植的機(jī)會(huì)。腹型AP患兒可累及微動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管，可引發(fā)局部血栓堵塞血管，致腸道黏膜充血腫脹等，使腸道黏膜通透性升高[12]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散由長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌組成，有文獻(xiàn)報(bào)道，溫水口服后3種菌群定植于腸道黏膜并大量繁殖，可提高腸內(nèi)益生菌群數(shù)量，使梭狀芽孢桿菌、腸桿菌等致病菌數(shù)量相對(duì)減少，菌群失調(diào)得以糾正，腸道微生態(tài)平衡得以重構(gòu)，腸道對(duì)病原菌入侵的抵御能力增強(qiáng)[13-14]。有研究結(jié)果顯示，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散還可加快腹型AP患兒皮疹消退，減少腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生的概率，從而減輕腸道黏膜受損，并能降低血清降鈣素原、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平[15]。本研究結(jié)果顯示，采用丙氨酰-谷氨酰胺聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌散治療患兒與單純采用丙氨酰-谷氨酰胺營養(yǎng)治療患兒比較，癥狀反復(fù)和禁食>5 d的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但住院天數(shù)、腹痛天數(shù)、皮疹天數(shù)、靜脈激素使用時(shí)間及比例、體質(zhì)量降低比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其可能與丙氨酰-谷氨酰胺可糾正負(fù)氮平衡，雙歧桿菌可加快皮疹消退，減少LPS，保護(hù)腸道黏膜受損相關(guān)。受損的腸道黏膜通透性增加，D-L和DAO大量進(jìn)入血液，腸道中的細(xì)菌及脂多糖大量易位，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。通過腸道黏膜屏障評(píng)估發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后，患兒血清D-L、DAO和LPS水平明顯降低，提示雙歧桿菌三聯(lián)活菌散具有輔助治療腸道黏膜屏障受損的作用。血清ALB是反映營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，包含總蛋白、RBP、TRF、PA等，營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)為相應(yīng)的血清ALB水平低下。聯(lián)合治療患兒與單純采用丙氨酰-谷氨酰胺治療患兒的血清RBP、TRF、PA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明聯(lián)合治療后，患兒得到了更加充分的營養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)合成量增加，體質(zhì)量消耗降低，有助于患兒康復(fù)。腸道菌群與過敏性疾病相關(guān)，正常的腸道菌群有利于幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育，也是腸道黏膜免疫系統(tǒng)建立的重要刺激因素，其直接作用于免疫細(xì)胞及免疫相關(guān)調(diào)節(jié)因子。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后B/E值升高明顯，更有利于鞏固患兒腸道菌群架構(gòu)，刺激免疫系統(tǒng)和腸道黏膜功能增強(qiáng)。

綜上所述，強(qiáng)化營養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌較單獨(dú)強(qiáng)化營養(yǎng)更有利于改善腹型AP患兒癥狀、保護(hù)腸道黏膜屏障功能，使患兒獲得更好的營養(yǎng)支持。