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黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科 154002

因支配吞咽肌群肌肉完成吞咽指令的大腦皮質(zhì)和延髓吞咽中樞損傷，腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙，患者在吞咽過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)嗆咳。患者因頻繁嗆咳產(chǎn)生恐懼心理，生活質(zhì)量下降的同時(shí)，病死率風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。多數(shù)患者在飲食過(guò)程中易將食物誤吸至氣管，嚴(yán)重時(shí)將引發(fā)吸入性肺炎[2]。環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙患者常表現(xiàn)出吞咽困難、食物反流入口鼻等，生活質(zhì)量受到一定影響。吞咽功能訓(xùn)練是臨床常用的干預(yù)手段，主要針對(duì)舌肌和吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行訓(xùn)練，可有效改善動(dòng)作協(xié)調(diào)性，提高吞咽肌力，有助于吞咽功能的恢復(fù)[3]。此外，食物黏稠度是影響吞咽功能效果的重要因素。本文以94例腦卒中伴吞咽障礙患者為對(duì)象，研究吞咽功能訓(xùn)練操和量化食物稠度聯(lián)合干預(yù)的效果及對(duì)誤吸率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2018年4月—2019年4月診治的94例腦卒中伴吞咽障礙患者為對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組47例。兩組一般資料對(duì)比差異不顯著(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)者；生命體征平穩(wěn)者；神志清楚者；無(wú)代謝性或內(nèi)分泌性疾病者；知情并同意本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型吞咽障礙；有吞咽障礙史者；重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽功能進(jìn)行分級(jí)。

1.2 方法 兩組患者均給予改善腦循環(huán)的藥物治療。對(duì)照組給予吞咽功能訓(xùn)練操干預(yù)，主要包括口腔感覺訓(xùn)練(包括溫度、嗅覺、K點(diǎn)刺激等)、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(舌阻抗、Shaker鍛

表1 兩組患者一般資料[n(%)]

煉法、Massako訓(xùn)練法)和氣道保護(hù)訓(xùn)練(聲門上吞咽、低頻電刺激治療等)三個(gè)方面。舌阻抗：將壓舌板放在一側(cè)壓緊舌部，向外伸舌，反向用力。Shaker鍛煉法：患者仰面躺于平坦床面，頭部和頸部抬起，但肩部貼于床面。下頜盡量貼近前胸，眼睛直視腳趾，依次做等長(zhǎng)和等速收縮，動(dòng)作保持1min，放松1min后進(jìn)行下一動(dòng)作。Massako訓(xùn)練法：固定舌尖稍后的小部分舌體于牙齒之間，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽，吞咽時(shí)使咽壁向前收縮。30min/次，1次/d，5次/周，干預(yù)4周。

觀察組在對(duì)照組吞咽功能訓(xùn)練操基礎(chǔ)上聯(lián)合量化食物稠度干預(yù)。(1)吞糊試驗(yàn)：使用增稠劑參照吞咽障礙膳食指南制成布丁狀、糖漿狀和蛋羹狀三種類型的食物?；颊呷《俗?，頭正中稍前屈，用枕頭將偏癱側(cè)肩部墊起。喂食者站于患者健側(cè)，按照布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀食物類型順序，依次喂食5ml、10ml和20ml。囑患者一口吞咽，判斷患者咽下后是否發(fā)生嗆咳，聲音變化與否，同時(shí)觀察血氧飽和度是否下降3%，上述三種情況出現(xiàn)任何一種即為不安全吞咽，需終止試驗(yàn)，最后判定出現(xiàn)不安全吞咽前一級(jí)的黏稠度類型為患者適宜選擇的食物。(2)制定食譜，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，參照膳食指南所對(duì)應(yīng)的具體食譜為患者制定相應(yīng)飲食食譜。(3)飲食指導(dǎo)：選擇正確進(jìn)食體位，按照吞糊試驗(yàn)體位，盡量讓患者自主進(jìn)食，進(jìn)食后15min保持坐姿，避免誤吸，進(jìn)食后30min內(nèi)不要翻身、吸痰；進(jìn)食時(shí)合理選擇一口量，先以少量試之，后酌情增加，最多不要超過(guò)20ml；控制進(jìn)食速度，緩慢進(jìn)食，整個(gè)過(guò)程控制在30min左右，中間出現(xiàn)異常情況，馬上暫停，充分緩解后再繼續(xù)；攝食方法，用匙背輕壓舌部，將食物放至舌中后部，以刺激吞咽，或在進(jìn)食前保持吸氣，吞咽時(shí)屏氣，避免食物誤吸至氣管。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能康復(fù)效果 觀察組吞咽功能康復(fù)效果總有效率(91.49%)明顯高于對(duì)照組(76.60%)，對(duì)比差異顯著(χ2=3.887，P=0.049<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能康復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 誤吸和吸入性肺炎發(fā)生情況 觀察組發(fā)音異常、刺激性嗆咳、血氧飽和度下降≥3%等誤吸發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組誤吸和吸入性肺炎發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量 與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后的SWAL-QOL評(píng)分均明顯升高，但觀察組高于對(duì)照組，比較差異明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討論

腦卒中是常見腦血管疾病，該類患者易出現(xiàn)吞咽功能障礙，生活質(zhì)量下降。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，50%腦卒中患者存在吞咽問(wèn)題，因認(rèn)識(shí)不足等因素的影響，將會(huì)發(fā)展為吸入性肺炎，提高了致殘率和死亡率。因此，有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于提高腦卒中預(yù)后效果尤為重要。從病理分析，腦卒中伴吞咽障礙患者出現(xiàn)誤吸的原因在于舌隨意性運(yùn)動(dòng)減退，相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力下降，無(wú)法充分咀嚼食物，食物進(jìn)入氣道。長(zhǎng)期藥物加鼻飼的治療方式，不僅影響吞咽肌群，使其出現(xiàn)萎縮，而且會(huì)加重病情，影響后續(xù)治療。臨床學(xué)者主張通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練來(lái)促進(jìn)病情恢復(fù)。待生命體征穩(wěn)定后，實(shí)施口腔訓(xùn)練操，訓(xùn)練舌肌、咀嚼肌和吞咽反射，提高肌肉控制力。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，吞咽障礙患者進(jìn)食稠度過(guò)高會(huì)在咽部殘留食物，增加吸入性肺炎發(fā)生率。量化食物稠度是吞咽障礙基礎(chǔ)治療，通過(guò)添加增稠劑改變流質(zhì)飲食形態(tài)，減慢其流速，延長(zhǎng)食物由口腔進(jìn)入食道的時(shí)間，留夠充分的時(shí)間進(jìn)行氣道關(guān)閉，從而減少了誤吸情況的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，吞咽功能訓(xùn)練操和量化食物稠度聯(lián)合干預(yù)后患者吞咽功能康復(fù)效果總有效率明顯高于單獨(dú)吞咽功能訓(xùn)練操干預(yù)患者，聯(lián)合量化食物稠度干預(yù)的患者發(fā)音異常、刺激性嗆咳、血氧飽和度下降≥3%等誤吸發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率均明顯下降。常紅等[8]在研究量化食物稠度對(duì)減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果中，肯定了應(yīng)用增稠劑來(lái)改變食物的性狀，可以減少誤吸。本文在量化食物稠度的同時(shí)，給予患者吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)，因此干預(yù)效果更加顯著。

因未量化食物黏稠度，吞咽障礙患者在進(jìn)食稀薄液體時(shí)吞咽不安全指征增加，進(jìn)而增加了誤吸。這除了與口腔到食道的神經(jīng)和肌肉活動(dòng)有關(guān)，還受食團(tuán)物理性狀的影響。吞咽障礙患者會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣道能力下降，液體在口腔中流速過(guò)快，會(huì)使其在氣道未關(guān)閉前就誤入氣道。量化食物稠度可有效減少因食物黏稠度過(guò)低導(dǎo)致的誤吸，有助于患者康復(fù)。此外，聯(lián)合干預(yù)的患者，干預(yù)后的SWAL-QOL評(píng)分均明顯升高，且明顯高于單獨(dú)吞咽功能訓(xùn)練操干預(yù)的患者，提示聯(lián)合量化食物稠度干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量顯著提高。

綜上所述， 吞咽功能訓(xùn)練操聯(lián)合量化食物稠度干預(yù)提升了腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能康復(fù)效果，避免誤吸，減少了吸入性肺炎發(fā)生率。