黃杰玲

廣東省信宜市人民醫(yī)院 525300

不孕癥是臨床常見生殖問題，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)顯示，全球約有15%的夫婦存在生殖障礙[1]。國(guó)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，已婚夫婦中有約10%為不孕癥者，其中約20%需借助輔助生育技術(shù)妊娠[2]。輔助生育技術(shù)指采用醫(yī)療輔助手段幫助不孕夫婦妊娠，主要包括人工授精與體外受精—胚胎移植兩類技術(shù)，其臨床應(yīng)用可以有效解決夫妻不孕問題，幫助實(shí)現(xiàn)妊娠和生育的愿望，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。異位妊娠指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育，可導(dǎo)致流產(chǎn)、輸卵管破裂出血等問題，重者引起休克，危及孕婦生命，需予以有效防治[3]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，本病既可發(fā)生于自然妊娠中，也可發(fā)生在接受輔助生育技術(shù)后妊娠的女性群體中。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，前者發(fā)生率為1%～2%，后者則達(dá)到2%～8%，可見異位妊娠在輔助生育技術(shù)中的發(fā)生率明顯增加，是接受輔助生育技術(shù)后妊娠女性常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。本文擇取我院近年收治病例，探究輔助生育技術(shù)后異位妊娠類型及危險(xiǎn)因素，為本病臨床防治提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年6月于外院接受輔助生殖技術(shù)后發(fā)生異位妊娠到我院就診的34例患者為試驗(yàn)組，同期34例接受輔助生殖技術(shù)后正常妊娠的34例孕婦為對(duì)照組。試驗(yàn)組：年齡22～41歲，平均年齡(31.75±4.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.1～22.8，平均BMI 21.65±3.04；不孕年限2～7年，平均不孕年限(4.29±2.12)年。對(duì)照組：年齡23～40歲，平均年齡(31.83±4.59)歲；BMI 18.9～23.0，平均BMI 22.02±3.19；不孕年限2～8年，平均不孕年限(4.31±2.09)年。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受體外受精—胚胎移植(IVF-ET)和卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)后成功妊娠；(2)既往月經(jīng)規(guī)律，性激素指標(biāo)正常；(3)對(duì)本研究知情同意；(4)異位妊娠經(jīng)癥狀、查體、血HCG檢測(cè)、超聲等臨床綜合檢查確診，符合RCOG/AEPU指南《異位妊娠的診斷與治療》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疾病；(2)輔助生育技術(shù)后未妊娠；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差；(4)不同天數(shù)胚胎一起移植；(5)生化妊娠；(6)臨床資料不全。

1.3 方法 回顧性收集兩組臨床資料，統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組異位妊娠類型及占比，從患者因素和輔助生育技術(shù)相關(guān)因素兩個(gè)角度出發(fā)，評(píng)估患者發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)因素。評(píng)估項(xiàng)目：人工流產(chǎn)史、妊娠期支原體感染病史、異位妊娠病史、既往輸卵管手術(shù)史、本次不孕類型、本次不孕原因、HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)與厚度、HCG日性激素指標(biāo)黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、本次受精方式、內(nèi)膜準(zhǔn)備方式、胚胎培養(yǎng)天數(shù)、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎期別、優(yōu)質(zhì)胚胎率。比較觀察兩組上述指標(biāo)差異。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠類型 試驗(yàn)組34例患者中，輔助生育技術(shù)后輸卵管妊娠29例，占比85.29%；宮角妊娠4例，占比11.76%；卵巢妊娠1例，占比2.94%。

2.2 發(fā)生異位妊娠危險(xiǎn)因素分析 試驗(yàn)組既往輸卵管手術(shù)史占比、繼發(fā)性不孕占比、HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤10mm者占比、新鮮胚胎移植率、D3期別胚胎移植率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余指標(biāo)組間兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。Logistic多因素回歸分析示，既往輸卵管手術(shù)史、不孕類型、胚胎移植期別是輔助生育技術(shù)后異位妊娠獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 輔助生育技術(shù)后異位妊娠的單因素分析[n(%)]

表2 輔助生育技術(shù)后異位妊娠的多因素分析

3 討論

關(guān)于輔助生育技術(shù)后異位妊娠類型，有研究顯示82%發(fā)生于輸卵管部，其中輸卵管壺腹部是孕卵最常著床區(qū)域，占比超過70%，輸卵管峽部占比次之，在10%左右[5]。本次臨床研究中，試驗(yàn)組患者也以輸卵管妊娠占比最高，達(dá)85.29%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符。另有研究顯示，輔助生育技術(shù)后宮角妊娠發(fā)生率較自然妊娠率提高，但目前尚不明確發(fā)生機(jī)制[6]。而本研究由于病例有限，宮角妊娠患者數(shù)較少，未予深入研究，有待進(jìn)一步探討。

既往輸卵管手術(shù)史、繼發(fā)不孕患者及D3期胚胎移植是本研究證實(shí)的輔助生育技術(shù)后異位妊娠獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示，輸卵管因素會(huì)對(duì)輔助生育技術(shù)后異位妊娠發(fā)生產(chǎn)生直接影響，既往輸卵管手術(shù)史患者多有輸卵管炎癥、輸卵管堵塞等病理癥狀，輔助生育雖然可以將胚胎直接放入子宮腔內(nèi)，但是移植操作會(huì)引起子宮收縮與內(nèi)膜蠕波動(dòng)，引起胚胎游走進(jìn)入輸卵管，而輸卵管病理癥狀會(huì)引起管壁纖毛上皮功能異常，無法及時(shí)將孕卵遷移回宮腔，從而導(dǎo)致孕卵定植輸卵管，引起異位妊娠[7]。另有研究顯示，較接受輔助生育技術(shù)的一般患者而言，既往輸卵管手術(shù)史患者輔助后異位妊娠發(fā)生率增加接近4倍[8]。本文中，繼發(fā)性不孕患者輔助生育技術(shù)后異位妊娠發(fā)生率明顯增加。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，繼發(fā)性不孕患者輔助生育后異位妊娠發(fā)生率較原發(fā)性不孕患者高出2倍以上[9]，提示繼發(fā)性不孕患者輔助生育后更易發(fā)生異位妊娠，與本文結(jié)論存在一致性。但是目前尚不明確繼發(fā)性不孕輔助生育后異位妊娠高風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，有研究認(rèn)為與女性生殖系統(tǒng)病理改變有關(guān)。

關(guān)于胚胎移植對(duì)于輔助生育后異位妊娠的影響，臨床存在爭(zhēng)議，其中主流觀點(diǎn)認(rèn)為，囊胚期胚胎移植后異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要低于卵裂期胚胎移植，主要理論依據(jù)在于囊胚體積大，不易游走，而且與子宮內(nèi)膜的種植窗更為同步，有助于早期定植，從而預(yù)防異位妊娠[10]。另有研究顯示，與D3期胚胎相比，D5～6囊胚更接近子宮內(nèi)膜孵出狀態(tài)，特別是D6期囊胚移植，會(huì)明顯縮短定植內(nèi)膜的時(shí)間，大大降低孕卵異位定植可能，從而降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。而D3期胚胎與子宮內(nèi)膜種植窗一致性相對(duì)較低，有研究指出可將其作為輔助生育后異位妊娠獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，與本文結(jié)論相符。

綜上所述，輔助生育技術(shù)后異位妊娠以輸卵管妊娠常見，異位妊娠的發(fā)生與多因素有關(guān)，既往輸卵管手術(shù)史、繼發(fā)不孕患者及D3期胚胎移植患者，應(yīng)警惕輔助生育后異位妊娠，妊娠后加強(qiáng)觀察與檢查，以早期發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)有效處理。