陳楚鷹 李 林 何久盛 張 浩

北京市順義區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 101300

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，近些年其發(fā)病率明顯提高，臨床表現(xiàn)主要以運(yùn)動受限、骨折端疼痛腫脹、活動異常及血管神經(jīng)損傷等為主[1]，嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、身體健康。目前，臨床普遍以外科手術(shù)內(nèi)固定治療移位的肱骨近端骨折[2]，近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)是一種治療肱骨近端骨折的理想術(shù)式，但不同入路也存在不同療效。本文選取我院62例肱骨近端移位的兩部分骨折患者，旨在分析肱骨近端兩部分骨折患者采取微創(chuàng)手術(shù)MIPO入路治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2020年4月我院收治的62例肱骨近端移位大于1cm的兩部分骨折患者作為觀察對象，并將其均分為觀察組(n=31)與對照組(n=31)。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查后確診，排除存在嚴(yán)重心臟疾病者、妊娠或哺乳期婦女、肝腎功能不全者以及惡性腫瘤者。其中觀察組男17例，女14例；年齡28～65歲，平均年齡(42.65±4.19)歲；交通事故傷16例，墜落傷10例，摔傷5例。對照組男18例，女13例；年齡27～66歲，平均年齡(43.17±4.80)歲；交通事故傷17例，墜落傷10例，摔傷4例。經(jīng)核實(shí)，兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組采取微創(chuàng)手術(shù)MIPO入路進(jìn)行治療：常規(guī)消毒，在患側(cè)肩峰下前外側(cè)做一長3～5cm的縱行切口，逐層切開。將三角肌前側(cè)束與中間束之間分離進(jìn)入，充分顯露肱骨近端，愛惜邦縫線和克氏針輔助復(fù)位后將肱骨近端解剖型接骨板自切口插入，注意保護(hù)腋神經(jīng)，近端經(jīng)切口完成多枚鎖定螺釘?shù)墓潭?，連接瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)端經(jīng)皮完成固定，反復(fù)透視確保接骨板及螺釘位置長度均合適，沖洗閉合切口。對照組患者則采取傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：常規(guī)消毒，自患側(cè)喙突向三角肌止點(diǎn)行斜行切口，長約15cm，沿三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，充分顯露肱骨近端，保護(hù)肱二頭肌長頭腱。同法復(fù)位應(yīng)用肱骨近端解剖型接骨板完成固定。

1.3 觀察指標(biāo) 運(yùn)用定量CT測定骨質(zhì)量指標(biāo)，包括:Tb.Sp(骨小粱間隔)、ES(骨彈性應(yīng)力)、Tb.N(骨小粱數(shù)量)、VOC(體積有機(jī)質(zhì)含量)及BV/TV(骨體積分?jǐn)?shù))等；運(yùn)用生物化學(xué)方法測定患者血清或尿液中骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物，從而測定骨代謝指標(biāo)，包括：BALP(骨堿性磷酸酶)、BGP(骨鈣素)、TRACP-5b(抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體5b)、PICP(Ⅰ型前膠原氨基酸末端前肽)、CTX(膠原羥基末端肽)及PTH(甲狀腺腺素)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨質(zhì)量指標(biāo)水平比較 經(jīng)測定，與對照組相比，治療后觀察組患者Tb.Sp、ES及BV/TV值下降更明顯，Tb.N與VOC值升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨質(zhì)量指標(biāo)水平比較

2.2 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較 經(jīng)測定，觀察組患者BALP、PICP及BGP均高于對照組，且CTX、TRACP-5b及PTH均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

在全身骨折中肱骨骨折占比在3%左右，其中肱骨近端骨折尤其在中老年人群中十分常見。既往肱骨近端骨折患者通常是采取傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路廣泛切開完成復(fù)位鋼板內(nèi)固定，該術(shù)式能夠直視下完成骨折復(fù)位及固定，且對肩肘關(guān)節(jié)不會造成太大影響[3]，故臨床有著良好治療效果。但是，近些年來有多項(xiàng)臨床研究表明[4]，傳統(tǒng)術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷較大，且極易引起醫(yī)源性骨不連，同時(shí)在骨折愈合過程還可能并發(fā)其他并發(fā)癥，影響骨折治療整體效果。微創(chuàng)手術(shù)MIPO入路是近幾年發(fā)展起來的新手術(shù)入路及治療方法，對于骨折的治療有理想效果，并且由于其具有創(chuàng)傷小與最大限度的骨折端血供保護(hù)效果，被廣泛用于治療四肢骨折且得到了一致好評。近年來微創(chuàng)手術(shù)MIPO治療肱骨近端骨折的研究中，多是探討手術(shù)創(chuàng)傷及治療效果，而本文則是側(cè)重于對患者骨質(zhì)量、骨代謝指標(biāo)水平影響研究。

表2 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較

骨量、骨質(zhì)量作為評價(jià)骨脆性的重要標(biāo)志，當(dāng)前臨床普遍是通過力學(xué)實(shí)驗(yàn)來評價(jià)骨的力學(xué)性能。而骨的力學(xué)強(qiáng)度和骨微結(jié)構(gòu)、礦物成分、損傷修復(fù)及有機(jī)基質(zhì)有密切關(guān)聯(lián)，骨彈性模量屬于獨(dú)立骨結(jié)構(gòu)于骨量的力學(xué)性能指標(biāo)。直接、間接暴力以及旋轉(zhuǎn)暴力均可導(dǎo)致肱骨干骨折，骨折手術(shù)效果最客觀的評價(jià)方式就是通過CT檢查骨折處的骨密度指標(biāo)[4]。因此，本文中主要對兩組患者術(shù)后骨質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果表明，前側(cè)入路患者治療后Tb.Sp、ES、BV/TV、Tb.N值較低，而Tb.N及VOC值較高(P<0.05)。

BGP是由成骨細(xì)胞與肥大軟骨細(xì)胞合成分泌，它能夠反映骨形成，在骨折愈合期間患者BGP上升，表明骨形成非常旺盛，故骨折愈合質(zhì)量也就更高。PTH則能夠促使骨痂形成，骨骼機(jī)械強(qiáng)度提高，血中PTH水平提高通常是骨折愈合的良好開端[5]。TRACP-5b是活化巨噬細(xì)胞、成熟破骨細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞三者協(xié)同所產(chǎn)生的一種糖蛋白，由骨吸收期間破骨細(xì)胞釋放。當(dāng)TRACP-5b水平提高則表明人體破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨量丟失提高，是骨折愈合不佳的表現(xiàn)。PICP則是反映Ⅰ型膠原合成速率的指標(biāo)，可以間接反映成骨細(xì)胞的活動以及骨形成。骨折愈合程度與PICP指標(biāo)水平相關(guān)[6-7]，大部分骨折患者在手術(shù)后都會有PICP指標(biāo)水平升高的情況，表明活躍骨形成。CTX由部分成熟Ⅰ型膠原降解形成，可對破骨細(xì)胞活性、骨吸收進(jìn)行評價(jià)，研究結(jié)果表明骨折患者術(shù)后的早期階段CTX水平會有輕微下降，這可能是和骨吸收、骨痂形成有關(guān)。本文中微創(chuàng)入路患者BALP、PICP及BGP值高于對照組，且CTX、TRACP-5b及PTH值低于對照組，這是因?yàn)橛^察組患者破骨活動、骨形成活躍較低，骨折愈合整體更迅速。同時(shí)，通過微創(chuàng)手術(shù)MIPO入路方式，患者骨折端骨質(zhì)密度、強(qiáng)度更快恢復(fù)，效果也更理想。

綜上所述，微創(chuàng)MIPO手術(shù)用于治療移位的肱骨近端兩部分骨折患者，可促進(jìn)患者骨折端愈合，并減輕骨折及其手術(shù)引起的機(jī)體創(chuàng)傷，是一種治療肱骨近端骨折的理想方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。