鐘盛浩

湖南省桃江縣人民醫(yī)院 413400

脛骨平臺(tái)骨折不及時(shí)治療可引起慢性塌陷，導(dǎo)致患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不穩(wěn)而造成殘疾，尤其是累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，更難以充分暴露，長期可引起腘動(dòng)靜脈、腓總神經(jīng)損傷[1]。由于該骨折部位位置較深，即使進(jìn)行內(nèi)固定，也會(huì)因腓總神經(jīng)及腓骨的原因而降低固定效果。三切口聯(lián)合入路是使用較多的手術(shù)入路方式，雖然操作簡單，但因創(chuàng)傷大，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢[2-3]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)是臨床應(yīng)用較多的輔助器械，可更加準(zhǔn)確地觀察到脛骨關(guān)節(jié)面的情況，且可監(jiān)視術(shù)中操作，從而起到精確復(fù)位的作用，具有操作容易、重復(fù)性強(qiáng)及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，更利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。因此本文對(duì)比膝關(guān)節(jié)鏡輔助下前外側(cè)入路手術(shù)與三切口聯(lián)合入路治療累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年3月收治的113例累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=56)和對(duì)照組(n=57)，其中對(duì)照組男23例，女34例；年齡45～79歲，平均年齡(56.83±8.37)歲；骨折至就診時(shí)間2～8h，平均就診時(shí)間(5.37±2.02)h。觀察組男25例，女31例；年齡44～81歲，平均年齡(57.38±9.37)歲；骨折至就診時(shí)間1～7h，平均就診時(shí)間(3.27±2.38)h。兩組一般資料比較均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；②12h內(nèi)的新鮮骨折；③患者或家屬知情且簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾??；②合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；③合并全身感染、凝血功能障礙、免疫功能障礙等疾病；④不符合手術(shù)指征者；⑤精神、認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：給予三切口聯(lián)合入路手術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后于患者的大腿根部綁定止血帶。采用漂浮體位，由患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)到半腱肌后緣向下切開形成內(nèi)側(cè)切口，將半腱肌和腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭間隙作為進(jìn)入口，分離鵝足，并于膝關(guān)節(jié)骨膜下將骨折斷端剝離出，對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊進(jìn)行復(fù)位，并使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，采用T型板固定骨折斷端。于后外側(cè)作Carlson 切口，將腓總神經(jīng)充分暴露后，將比目魚肌間隙和腓腸肌外側(cè)緣作為進(jìn)入口，充分暴露脛骨平臺(tái)的后外側(cè)部，將外側(cè)關(guān)節(jié)面撬撥后，使用克氏針對(duì)劈裂骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定，通過X線機(jī)，對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，滿意后使用T型鎖定鋼板進(jìn)行固定。于患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做一切口，在不涉及脛骨近端骨折的前提下，至脛骨結(jié)節(jié)處，應(yīng)用Mippo技術(shù)經(jīng)鋼板插入。若涉及脛骨近端骨折，則先將骨折斷端復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定后，選擇型號(hào)合適的鎖定鋼板對(duì)其固定，后采用釘筏形式對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐，以防止術(shù)后發(fā)生再次塌陷。術(shù)畢切口放置引流管，縫合切口，并進(jìn)行包扎。

1.3.2 觀察組：給予前外側(cè)入路。術(shù)前麻醉和術(shù)前處理同對(duì)照組。將內(nèi)外膝眼作為關(guān)節(jié)鏡路，對(duì)骨折處進(jìn)行探查，并沖洗血腫和清潔關(guān)節(jié)碎片以及纖維組織，通過關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)韌帶具體情況，同時(shí)確定脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折情況。在關(guān)節(jié)鏡直視下，將脛骨十字韌帶定位導(dǎo)向器作為引導(dǎo)裝置，將導(dǎo)針鉆入關(guān)節(jié)面的塌陷處，于膝關(guān)節(jié)下前外側(cè)做一4cm切口，以9mm的空心鉆頭作為開口，建立一個(gè)骨髓道。對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷處進(jìn)行復(fù)位，并經(jīng)松質(zhì)骨對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后，向內(nèi)填入同種異體骨，于患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做一切口，將鎖定鋼板插入并根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行螺釘固定，并以竹筏樣均勻分布于患者脛骨平臺(tái)的軟骨下，后通過關(guān)節(jié)鏡視野，將軟骨剝脫、沖洗碎屑。術(shù)畢切口放置引流管，縫合切口，并進(jìn)行包扎。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)功能：采用JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)估表評(píng)估術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，內(nèi)容包括步行活動(dòng)(30分)、上下樓梯(25分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度(35分)以及腫脹程度(10)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直以及內(nèi)外旋四個(gè)活動(dòng)的角度變化情況，正常值：屈曲120°～150°，伸直5°～10°，內(nèi)旋10°，外旋20°。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月屈曲、伸直、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)角度均高于術(shù)前，且觀察組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

3 討論

累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折多因高能量損傷而引起，其軟組織損傷程度大，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血過多，因此治療難度較其他骨折大，普通內(nèi)側(cè)入路無法充分暴露骨折處，而充分暴露外側(cè)，則可能引起腘肌腱、腓總神經(jīng)損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且該骨折類型涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求骨折成功復(fù)位的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)固定，因此術(shù)中選擇合適的入路方式尤為重要[4-5]。

三切口聯(lián)合入路于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后外側(cè)作切口，將骨折部位進(jìn)行復(fù)位，并使用鋼板進(jìn)行固定，具有一定的固定穩(wěn)定性。但該手術(shù)方式因切口多，同時(shí)切口之間距離≤10cm，因此術(shù)后傷口恢復(fù)較慢，加之術(shù)后疼痛物質(zhì)以及炎性介質(zhì)的釋放，會(huì)造成關(guān)節(jié)腫痛、傷口化膿等情況，影響患者術(shù)后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢[6-7]。在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)則具有視野開闊的優(yōu)點(diǎn)，可在損傷最小的情況下保證手術(shù)高質(zhì)量的完成，更利于促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)各動(dòng)作活動(dòng)度均高于對(duì)照組，提示累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡輔助下前外側(cè)入路手術(shù)治療，有助于提高膝關(guān)節(jié)功能，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。前外側(cè)入路手術(shù)在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下，可以更加清晰及準(zhǔn)確地觀察骨折部位具體情況，如交叉韌帶及半月板等組織結(jié)構(gòu)損傷，且對(duì)骨折移位情況更加明確，在清潔關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血的同時(shí)，可防止骨折碎片變成游離體而損傷膝關(guān)節(jié)的軟骨面，降低創(chuàng)傷程度[9]。術(shù)中，通過關(guān)節(jié)鏡可以更加清晰看到患者關(guān)節(jié)面，并于穩(wěn)定鋼板時(shí)，確定鎖定螺絲準(zhǔn)確置入關(guān)節(jié)腔，使得內(nèi)固定更加穩(wěn)定，更利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能以及活動(dòng)度的恢復(fù)[10]。且關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)骨折使用的是頂棒進(jìn)行復(fù)位，可有效降低血管和神經(jīng)的損傷，患者于術(shù)后可盡早恢復(fù)鍛煉，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定改善作用。

綜上所述，累及后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡輔助下前外側(cè)入路手術(shù)治療，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)各動(dòng)作活動(dòng)度，值得臨床推廣。