曾冬蓮 劉 俊 劉小仁 何雨生 王新平 李承杰 胡明山

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 423000

由機械或銳器所致的手指軟組織部分缺損是臨床常見的外傷，常伴有骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)等損傷，合并有感染或壞死現(xiàn)象，如若處理不及時，可影響手部外觀及手功能[1]。因此，如何有效修復(fù)缺損手指功能尤為重要。臨床上通常采用皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，但不同的修復(fù)方式其方法及預(yù)后效果不同，手術(shù)產(chǎn)生的問題和影響也大不相同，傳統(tǒng)的掌背動脈逆行島狀皮瓣其旋轉(zhuǎn)點與掌骨齊平，轉(zhuǎn)移范圍有限[2-3]?；诖?，本文旨在探討改良后的指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損對皮瓣成活率及手功能恢復(fù)的影響，以供臨床參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在我院就診的手指軟組織缺損患者90例(90指)，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。兩組缺損面積：1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.5cm，術(shù)前基線資料比較無明顯差異(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準，已告知患者及其家屬并取得其同意。

1.2 方法 所有患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止止血帶，清創(chuàng)，剪除失活組織，無感染情況下行皮瓣覆蓋。(1)觀察組術(shù)前采用多普勒血流探測儀探查近節(jié)骨底間及掌背動脈遠端穿支點情況，結(jié)合創(chuàng)面形狀及大小，在掌背設(shè)計>創(chuàng)面10%～15%的皮瓣，皮瓣軸心為掌背動脈在手背的投影。由遠及近切開各層組織至肌腱腱膜，掀開皮瓣，尋找并分離掌背動脈，結(jié)扎切斷表淺血管，將指蹼動脈游離至固有動脈及指蹼動脈相交處，切開皮瓣兩側(cè)，在不傷及腱周膜情況下切至深筋膜下伸肌腱腱周膜上，保留皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)，掀起皮瓣松開止血帶，觀察血運狀況，向指蹼動脈穿支處延續(xù)，以達到延長皮瓣的目的。應(yīng)用5-0無損傷縫合深筋膜與皮下組織，鋸齒狀切開皮瓣遠端與旋轉(zhuǎn)點，真皮層下游離至兩邊，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，顯微鏡下用10-0進行神經(jīng)吻合，以恢復(fù)指部感覺。皮瓣供區(qū)皮膚寬度小于3cm時，可直接進行縫合閉合，大于3cm 時需全層皮片移植[4]。(2)對照組根據(jù)掌背動脈體表透影為軸，旋轉(zhuǎn)點為指蹼皮膚游離緣近側(cè)1.5cm，依據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀在掌骨頭間隙處設(shè)計皮瓣。將皮瓣從近端向遠端切取，將深筋膜下、伸指肌腱的淺面進行銳性分離，跨過伸肌腱，改行背側(cè)骨間肌膜下剝離。避免損傷掌背動脈及遠端吻合支，皮瓣完全分離后旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋缺損創(chuàng)面，縫合并直接閉合供區(qū)[5]。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者皮瓣長度、一期愈合率及皮瓣成活率；(2)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會TAM系統(tǒng)評定標準[6]，比較兩組手功能恢復(fù)情況(包括外觀、運動、感覺、工作能力及總評分)，分數(shù)越高表示恢復(fù)情況越好；(3)術(shù)后6個月隨訪觀察，比較手功能恢復(fù)優(yōu)良率，總TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和，分為優(yōu)(活動范圍正常)、良(TAM≥健側(cè)75%)、可(TAM≥健側(cè)50%)、差(TAM﹤健側(cè)50%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣情況、愈合率與皮瓣存活率比較 觀察組患者皮瓣長度明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組一期愈合率及皮瓣成活率比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。術(shù)后6個月隨訪可知，共85例患者皮瓣一期成活，并完全覆蓋創(chuàng)面，外形飽滿、色澤正常，手指痛、溫、觸覺恢復(fù)良好。

表2 兩組患者皮瓣情況、愈合率與皮瓣存活率比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后6個月手功能恢復(fù)情況、恢復(fù)優(yōu)良率比較 術(shù)后6個月所有患者均獲得隨訪，兩組患者患側(cè)外觀、感覺、工作能力及總評分比較，差異不具有顯著性(P>0.05)；術(shù)后關(guān)節(jié)活動情況，觀察組總恢復(fù)率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，兩組整體恢復(fù)優(yōu)良率比較差異顯著(P<0.05)，見表3、4。

表3 兩組術(shù)后6個月手功能恢復(fù)情況比較分)

表4 術(shù)后6個月手功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

手指軟組織缺損是外科常見的癥狀，皮瓣修復(fù)是目前臨床常見的修復(fù)手段，掌背動脈逆行島狀皮瓣是其中主流方式[3]。但是由于傳統(tǒng)掌背動脈逆行島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于掌骨頭水平，指蹼游離緣近側(cè)1.5cm處，轉(zhuǎn)移范圍受限，難以實現(xiàn)遠端手指缺損處修復(fù)，所以克服這一困難顯得極為重要[7]。改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復(fù)術(shù)在常規(guī)基礎(chǔ)上，術(shù)前采用多普勒血液探測儀對患者患處關(guān)節(jié)、病灶詳情進行仔細觀察，利用顯微鏡精細化加以操作，合理設(shè)計患者皮瓣，離斷肌腱向指蹼動脈穿支處延續(xù)，以達到延長皮瓣的目的，可修復(fù)更遠端缺損組織，操作更簡單精細[4,8]。從解剖學(xué)角度分析，掌背動脈有位于第2～4掌骨兩側(cè)共4條，其分布具有區(qū)域性的特點，各皮穿支之間相互吻合呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是皮瓣供血的基礎(chǔ)。掌背動脈發(fā)出上、下兩分支在掌骨頭周圍，上行支在近端與其他分支血管吻合，形成2級皮支鏈狀結(jié)構(gòu)；下行支與指蹼動脈穿支吻合，形成指蹼動脈穿支→掌背動脈下行支→掌背動脈上行支→腕背動脈網(wǎng)及各級分支的結(jié)構(gòu)，在此解剖學(xué)基礎(chǔ)上，設(shè)計改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣[4]。本文中，所有患者在術(shù)前基線資料齊同的情況下，觀察組患者皮瓣長度明顯長于對照組，手部總恢復(fù)優(yōu)良率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，且差異具有顯著性(P<0.05)，而兩組一期愈合率、皮瓣成活率及手功能恢復(fù)情況比較無明顯差異(P>0.05)。由此說明采用改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復(fù)術(shù)的患者皮瓣長度更長，更能修復(fù)遠端缺損組織，手功能整體恢復(fù)情況優(yōu)于傳統(tǒng)掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)的患者。

綜上所述，采用改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，能夠更精細準確的操作，對于遠端組織缺損的患者具有更好的效果，患者手功能的整體恢復(fù)效果更優(yōu)，但是，本研究樣本量較少，需進一步取樣以供更多研究檢驗。