羅慶科

南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院麻醉科，廣東省佛山市 528244

脛骨骨折在骨科中是常見(jiàn)的骨折類型，目前以手術(shù)治療為主，常用麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，脛骨骨折術(shù)患者僅接受單獨(dú)全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，使得術(shù)后發(fā)生一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致麻醉效果欠佳。近年來(lái)隨著超聲不斷被用于麻醉管理中，且獲得了顯著效果，在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可提高外周神經(jīng)阻滯成功率，使麻醉藥物快速起效，提升神經(jīng)阻滯效果，維持術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[2]。為此，本文對(duì)脛骨骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻方案展開(kāi)相應(yīng)的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年6月收治的110例行脛骨骨折術(shù)患者作為本次觀察對(duì)象，依據(jù)麻醉方案的不同劃分為觀察組與對(duì)照組，各55例。觀察組中男36例，女19例；年齡22～75歲，平均年齡(40.06±2.79)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例、Ⅱ級(jí)21例。對(duì)照組中男35例，女20例；年齡21～74歲，平均年齡(39.18±2.55)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)22例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合脛骨骨折手術(shù)治療指征；(2)就診前未接受相關(guān)治療；(3)不存在本次研究所用藥物過(guò)敏史；(4)ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)對(duì)本次研究知情同意且自愿參與；(6)本研究已通過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位嚴(yán)重骨折；(2)有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物或吸毒史；(3)嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者；(4)重要器官有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(5)凝血功能障礙；(6)處于哺乳期或妊娠期婦女；(7)臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：行全身麻醉。為患者靜脈注射0.03mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)、3μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)、1.5mg/kg丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030113)、0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090070)。待患者意識(shí)完全消失且無(wú)眨眼反射后，放置合適的雙管喉罩。

1.3.2 觀察組：行超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻。全身麻醉與對(duì)照組一致。使用便攜式超聲儀(AM-eya360)，在超聲引導(dǎo)下明確坐骨神經(jīng)位置，在遠(yuǎn)端部位移動(dòng)探頭，明確腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)分叉位置，將探頭固定后，注射0.375%羅哌卡因(揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070066)20ml進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：分別在手術(shù)前與術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動(dòng)脈壓(MAP)指標(biāo)的變化情況。(2)應(yīng)激反應(yīng)：于誘導(dǎo)前(T0)、插管后1min(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)采集兩組患者靜脈血，使用ELISA法測(cè)定去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)，使用放射免疫分析法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)。(3)鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后1h、6h、12h及24h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度，10分制，得分越低表明鎮(zhèn)痛效果越佳。(4)記錄患者術(shù)中丙泊酚用量、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組患者術(shù)前HR、MAP、SpO2水平對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組血流動(dòng)力學(xué)在術(shù)中均有變化，而觀察組HR、MAP、SpO2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.2 兩組手術(shù)不同節(jié)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組患者在T0時(shí)NE、Cor及E水平對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組患者在T1、T2時(shí)NE、Cor及E水平較T0時(shí)均有明顯上升，而觀察組在T1、T2時(shí)NE、Cor水平及T1時(shí)E水平變化比對(duì)照組更明小(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)不同節(jié)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.4 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 觀察組術(shù)中丙泊酚用量、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

3 討論

脛骨骨折主要因直接或間接暴力所致，患者會(huì)發(fā)生小腿疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹等臨床癥狀，而安全有效的鎮(zhèn)痛方式是減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后身體康復(fù)的關(guān)鍵[3]。目前針對(duì)脛骨骨折臨床主要采用外科手術(shù)治療，為了確保手術(shù)順利進(jìn)行需要為其開(kāi)展麻醉管理。相關(guān)研究指出[4]，單獨(dú)全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)中難以獲得最佳的麻醉效果，并且術(shù)后易出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)，并且會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，影響到術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。因此，在全麻基礎(chǔ)上加以其他麻醉方式對(duì)于提高安全有效性及改善患者預(yù)后具有重大意義。

隨著超聲技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方式逐漸得到臨床麻醉醫(yī)師的認(rèn)可，其具有藥物起效快、定位準(zhǔn)確、神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[5]。李曉東[6]研究中提到，在高齡股骨頸骨折患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻能夠提高神經(jīng)阻滯效果，縮短麻醉起效時(shí)間，并減少局部血腫、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組，與祁彥偉等[7]研究結(jié)果類似，由此表明，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻可有效穩(wěn)定術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)，減少對(duì)機(jī)體造成的干擾，從而確保手術(shù)順利進(jìn)行。神經(jīng)阻滯具有應(yīng)激反應(yīng)小、生理干擾輕及鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)在超聲引導(dǎo)下操作可準(zhǔn)確定位股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，并且可清晰顯示出其鄰近組織情況，可顯示局麻藥物擴(kuò)散至神經(jīng)干、血管等具體情況，進(jìn)而提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率[8]。NE、Cor及E指標(biāo)在機(jī)體呈急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，主要是由于急性應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)、腎上腺素至髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，促使下丘腦、垂體至腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致這些指標(biāo)在血液中濃度上升[9]。本文中觀察組NE、Cor及E水平在手術(shù)期間波動(dòng)比對(duì)照組更小，與胡純嘏[10]研究結(jié)果相符合，由此表明該麻醉方案可抑制插管、手術(shù)強(qiáng)刺激帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，以減輕機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而有效提高麻醉質(zhì)量及安全性。同時(shí)，本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分均比對(duì)照組低，這說(shuō)明該麻醉方案可在術(shù)后發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，減少機(jī)體疼痛感，提高身心舒適度。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻可減少術(shù)中丙泊酚用量，縮短患者的喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間，進(jìn)而加快術(shù)后身體恢復(fù)。

綜上所述，在脛骨骨折中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻效果顯著，值得臨床大力推廣。