趙中保 吳新海 劉東升

北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東省深圳市 518000

人體肩關(guān)節(jié)內(nèi)血運較豐富，在對患者實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療過程中存在止血難度較高這一特性，由于肩關(guān)節(jié)特殊的體位原因(側(cè)臥位及沙灘椅位)導(dǎo)致難以對患者實施血壓調(diào)控，術(shù)中出血量如若過大則易造成手術(shù)視野不清晰。為了確保手術(shù)視野清晰，術(shù)中需要對患者關(guān)節(jié)腔實行加壓灌注0.9%氯化鈉溶液，在保證手術(shù)視野清晰的前提下還需良好的鎮(zhèn)痛效果及控制性降壓，避免手術(shù)部位大量出血，因此術(shù)中麻醉對行肩關(guān)節(jié)鏡患者的治療起到了至關(guān)重要的作用[1]。除此之外，大多數(shù)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后均存在持續(xù)性疼痛癥狀，術(shù)后疼痛不僅會影響手術(shù)效果，還不利于早期功能鍛煉。所以確保良好的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者病情盡早康復(fù)起到了關(guān)鍵性作用[2]。本次通過對我院50例實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，旨在探討對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者予以超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻與單純?nèi)榈牟煌瑧?yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2020年8月收治的50例實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者，以1∶1隨機(jī)分為后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組(IPBP-GA組)和單純?nèi)砺樽斫M(GA組)，各25例。IPBP-GA組：男13例，女12例，年齡58～74歲，平均年齡(65.38±4.57)歲。GA組：男14例，女11例，年齡59～73歲，平均年齡(64.49±4.62)歲。醫(yī)院倫理委員會對本次研究知情并批準(zhǔn)進(jìn)行。兩組患者臨床資料沒有明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，男女不限；(2)全身麻醉下?lián)衿谛屑珀P(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；(3)ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ級；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常并不能完全代償者；(2)BMI≥35；(3)凝血功能異常以及穿刺部位感染者；(4)嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙，不能配合治療者。退出病例標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生嚴(yán)重不良事件不適合繼續(xù)進(jìn)行者；(2)術(shù)中主動或被動更改麻醉方式；(3)治療依從性差，不配合相關(guān)操作和術(shù)后隨訪者。

1.2 方法 IPBP-GA組應(yīng)用后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，具體方法：患者術(shù)前8h禁食禁水，入手術(shù)室后首先對其無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監(jiān)測；患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)朝上，患側(cè)上肢緊貼于身側(cè)擺放，頭下墊枕頭支撐[3]。對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，將高頻線陣超聲探頭以無菌保護(hù)套包裹橫向放置于頸部約環(huán)狀軟骨水平，辨認(rèn)頸內(nèi)動靜脈，看見搏動的頸動脈后，逐步緩慢沿著頸部向外側(cè)滑動超聲探頭，有效辨認(rèn)前、中斜角肌以及肌間溝內(nèi)的低回聲臂叢分支后，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)的方式向神經(jīng)叢進(jìn)針，進(jìn)針后需穿過斜方肌進(jìn)入前中斜角肌間隙并逐步沿著臂叢后外側(cè)緩慢向臂叢神經(jīng)貼近，確保穿刺無誤后，回吸無血，注入0.2%羅哌卡因(AstraZeneca AB，注冊證號H20140763)15～20ml，置入導(dǎo)管，并固定好導(dǎo)管[4]。當(dāng)臂叢神經(jīng)阻滯效果確切后，實行全身麻醉誘導(dǎo)。采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.04mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.5μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022999)0.3mg/kg和羅庫溴銨(N.V.Organon，注冊證號H20140847)0. 8mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管連接呼吸機(jī)，呼吸參數(shù)設(shè)置為：潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比1∶2。麻醉維持采用丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited，注冊批號H20171275)靶控輸注及持續(xù)泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H2003019)，術(shù)中PaCO2在35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS維持在40～50；鼻咽溫維持在36～37℃。

IPBP-GA組術(shù)后具體鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束前30min靜脈推注地佐辛(揚子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080328)5mg或曲馬多(廣西半宙制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020098)100mg和阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113055)10mg。術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因250ml，背景劑量4ml/h，單次追加劑量4ml，鎖定時間20min，患者在手術(shù)結(jié)束進(jìn)入術(shù)后恢復(fù)室開始接受自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵使用截止至術(shù)后48h。

GA組應(yīng)用單純?nèi)砺樽?，具體麻醉方法為：患者術(shù)前8h應(yīng)禁食禁水，入手術(shù)室后首先對其無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)進(jìn)行監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)和維持方法與IPBP-GA組相同。術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師在肩峰下放置導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵。

GA組術(shù)后具體鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束前半小時靜脈推注地佐辛5mg或曲馬多100mg和阿扎司瓊10mg。術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵，0.2%的羅哌卡因250ml，背景劑量4ml/h，單次追加劑量4ml，鎖定時間20min，患者在手術(shù)結(jié)束進(jìn)入PACU開始接受患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵使用截止至術(shù)后48h。

在術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者的不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生3min血壓<60mmHg的情況，應(yīng)立即應(yīng)用多巴胺(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357)、阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166)用藥治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)效果，觀察兩組收縮壓、舒張壓、心率以及平均動脈壓最高值、最低值，并加以記錄；(2)詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)中麻醉藥物用藥劑量、麻醉清醒時間；(3)患者術(shù)中應(yīng)用疼痛數(shù)字評分法(NRS)對兩組患者2h、12h、24h以及48h靜息、活動時程度進(jìn)行評估，0分為完全無痛，10分為能忍受的最大疼痛；(4)觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較 IPBP-GA組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率以及平均動脈壓最高值及最低值均較GA組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較

2.2 兩組麻醉藥物用藥劑量、麻醉清醒時間比較 IPBP-GA組患者丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量較GA組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IPBP-GA組麻醉清醒時間較GA組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組2h、12h、24h及48h靜息、活動時NRS評分比較 術(shù)后IPBP-GA組患者2h、12h、24h以及48h靜息、活動時NRS評分均較GA組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組麻醉藥物用藥劑量、麻醉清醒時間比較

表3 兩組2h、12h、24h及48h靜息時NRS評分比較分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 IPBP-GA組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(8.00%)較GA組(48.00%)更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.921，P=0.002<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相較于以往傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言，具有手術(shù)用時短、創(chuàng)傷性較小、患者恢復(fù)速度快以及術(shù)后并發(fā)癥少等特點。但是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療存在一定的特殊性，由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)部血運較豐富，所以手術(shù)過程中控制性低血壓對手術(shù)順利完成及治療成效均具有重要意義，不僅能降低手術(shù)過程中關(guān)節(jié)內(nèi)出血量，還能為手術(shù)治療提供清晰的視野[5]。

從眾多研究看來，以往單純臂叢神經(jīng)全麻已經(jīng)不能滿足當(dāng)下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的需求。本文IPBP-GA組患者應(yīng)用后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，患者在手術(shù)過程中收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓等血流動力學(xué)指標(biāo)水平無論是最高值還是最低值均較GA組更優(yōu)，提示肌間溝臂叢神經(jīng)組織可以起到較為有效的協(xié)同降壓作用，患者血壓能夠得到有效控制，從而避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生大出血的情況，更利于手術(shù)治療[6]。本文IPBP-GA組患者丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量較GA組更少，提示IPBP-GA組患者在手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)明顯減弱，所以從相應(yīng)的全麻藥物用量也隨著明顯減少。另外肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者常見癥狀為持續(xù)性疼痛，患者術(shù)后如鎮(zhèn)痛效果不佳，不僅會加重患者的疼痛，還會影響手術(shù)治療效果，甚至?xí)l(fā)生一些術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，例如肩關(guān)節(jié)組織發(fā)生粘連情況。以往肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常以靜脈自控鎮(zhèn)痛方式為主，經(jīng)用藥患者疼痛情況雖能緩解，但是皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、惡心嘔吐以及尿潴留等阿片類藥物用藥不良反應(yīng)無可避免[7-8]。近些年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，予以肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)組織術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅效果良好，同時在超聲影像的指導(dǎo)下能進(jìn)一步提高臂叢神經(jīng)阻滯的安全性及麻醉成功率，具有無創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確等一系列優(yōu)點，近些年來也開始逐漸應(yīng)用于臨床各個科室的治療中[9]。在超聲影像的指導(dǎo)下操作者能全面觀測患者麻藥的具體神經(jīng)包裹狀態(tài)，同時對其實是相應(yīng)的調(diào)整，本文結(jié)果可以看出IPBP-GA組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較GA組更低，提示操作者在超聲指導(dǎo)下能盡可能地避開麻醉穿刺部位的大血管，并根據(jù)實際情況選擇合適的進(jìn)針路徑，從而避免了術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，傳統(tǒng)單純?nèi)槎ㄎ恢饕且揽酷樇獯碳せ颊呱窠?jīng)產(chǎn)生的異感而注入麻藥，存在一定的局限性，且必然會損傷患者的神經(jīng)組織，所以術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[10]。

綜上所述，對實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者予以超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用效果顯著，相較于單純?nèi)槎愿谛g(shù)中控制性低血壓操作，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，睡眠質(zhì)量不會受到影響，同時還能避免發(fā)生不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)行大力推廣。