鄭苗苗 詹宏量 吳 騰 陳妙旋 逯富華 曾小玲 鐘鴻斌 黃繼義2,

1 福建醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)研究生，福建省福州市 350108；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科；3 廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院2019級(jí)研究生；4 廈門市第五醫(yī)院腎內(nèi)科

各種原因引起的腦出血臨床上常見，在疾病進(jìn)展和治療過(guò)程中易出現(xiàn)急性腎損傷(Acute kidney injure, AKI)，一旦出現(xiàn)AKI，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)與連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)均是臨床常用治療AKI的有效方法，兩種方式各有千秋，何種方式更具優(yōu)勢(shì)，尚存爭(zhēng)議[1]。本研究比較床邊插管PD與CRRT治療腦出血后AKI的療效與效價(jià)比，旨在為臨床選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和ICU病房于2013年11月—2019年11月收治的腦出血后AKI患者73例，并隨機(jī)分為兩組：PD組37例，男19例，女18例，年齡23～53歲，平均年齡(38.32±8.67)歲；CRRT組36例，男20例，女16例，年齡26～51歲，平均年齡(39.3±7.3)歲。原發(fā)病有高血壓45例，腦外傷18例，腦動(dòng)脈瘤6例和腦動(dòng)靜脈畸形4例?；坠?jié)區(qū)出血37例、丘腦出血19例、腦葉出血17例。兩組患者年齡、性別、病情嚴(yán)重程度均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI 診斷根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO) 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類[2]；(2)AKI分級(jí)為2～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性肝功能不全；(2)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；(3)腹部?jī)?nèi)臟器官急性損傷；(4)既往有腹部大手術(shù)病史；(5)存在基礎(chǔ)腎臟疾病，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)60ml/(min·1.73m2)；(6)腦疝；(7)腦干、小腦和腦室出血患者。終止血液凈化治療的標(biāo)準(zhǔn)：(1)血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)完全恢復(fù)正常，尿量恢復(fù)到病前水平；(2)腎衰的臨床癥狀明顯改善，無(wú)生命危險(xiǎn)，停止血液凈化一段時(shí)間后BUN仍<22mmol/L、Scr<446μmol/L，且尿量正常；(3)患者死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 腦出血的治療包括脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、保護(hù)血腫周圍腦組織、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等綜合治療，盡早配合腎臟替代治療。(1)床邊插管PD治療：按我們報(bào)道的做法[3]，在床邊局麻下經(jīng)皮直接穿刺插管。穿刺部位取腹正中線距恥骨聯(lián)合上緣水平線向上8～9cm，做一長(zhǎng)0.5～0.8cm的皮膚小切口，用內(nèi)徑5mm的套管穿刺針刺至腹腔，抽出針芯，沿穿刺針內(nèi)腔送入無(wú)滌綸套腹透管。在鋼絲的引導(dǎo)下，將腹透管緩慢插至膀胱直腸窩或子宮直腸窩，有便意感后，先后退出套管針及鋼絲，試行透析，如果透析液一直呈直線流出，說(shuō)明位置已插對(duì)，即在皮膚出口處固定腹透管。注意在腹透管通道上不要構(gòu)成銳角，勿使透析管扭曲、彎折。置管后立即開始腹膜透析(IPD)，用百特1.5%或2.5%腹膜透析液1 000ml，留腹2h放出，每天持續(xù)24h。應(yīng)用Baxter公司生產(chǎn)的腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)1.5%～4.25%葡萄糖腹透液，透析超濾每日800～2 000ml。(2)床邊CRRT治療：使用瑞典金寶Prismaflex CRRT機(jī)，均采用Seldinger技術(shù)行右股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路；置換液用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院提供的改良Port配方，采用前后稀釋法輸入，根據(jù)患者的情況調(diào)整電解質(zhì)濃度及酸堿濃度，置換液量3～4L/h，血流速度180～200ml/min，超濾量根據(jù)患者全天治療量、生理需要量以及水鈉潴留情況而定，每0.5～1h調(diào)整1次；每小時(shí)置換2 000ml，局部枸櫞酸體外抗凝，連續(xù)24h不間斷治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的生化指標(biāo)變化：血液凈化后連續(xù)5d血BUN、Scr、血鉀(K+)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)水平的變化；(2)比較兩組患者的預(yù)后情況：28d死亡率和腎功能恢復(fù)；(3)比較兩組患者的平均每日血液凈化費(fèi)用：根據(jù)患者血液凈化前準(zhǔn)備和血液凈化后5d內(nèi)的總費(fèi)用，計(jì)算平均每日血液凈化費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)比較 血液凈化后第3～5天，兩組患者的血Scr和BUN變化無(wú)顯著差異(P>0.05)，血液凈化后第1～5天，兩組患者血K+和CO2CP的變化亦無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血液凈化前及血液凈化后5d 各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

2.2 兩組預(yù)后比較 兩組患者腎功能恢復(fù)及28d存活率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者預(yù)后比較[n(%)]

2.3 兩組每日血液凈化費(fèi)用比較 PD組患者平均每日血液凈化費(fèi)用為(1 425.87±208.54)元,明顯低于CRRT組的(6 320.73±395.36)元(P<0.01)。

3 討論

高血壓、腦外傷和腦血管疾病等原因引起的腦出血臨床上十分常見，臨床主要采取內(nèi)科保守或外科手術(shù)治療，在治療過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，加上診治過(guò)程中腎毒性藥物的使用，很容易并發(fā)AKI。大量研究表明，腦出血后AKI可明顯增加患者死亡率，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此腦出血患者AKI的早期防治對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。

腦出血后AKI患者病情相對(duì)危重，應(yīng)盡量減少搬動(dòng)，常需要在床邊接受透析治療，臨床常用床邊PD和CRRT治療。PD治療因設(shè)備簡(jiǎn)單、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、無(wú)須抗凝等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療AKI常用的透析方式。傳統(tǒng)的PD置管在手術(shù)室進(jìn)行，有些患者病情較重特別是術(shù)后出現(xiàn)AKI的患者，在手術(shù)室置管受到限制。國(guó)內(nèi)外有不少報(bào)道，在床邊直接置管行急診PD治療同樣安全有效。巴西學(xué)者Ponce D等報(bào)道[4]，無(wú)論在普通病房還是ICU病房，急診置管行PD治療AKI簡(jiǎn)單、安全、有效。朝鮮學(xué)者Cho S等報(bào)道[5]，床邊急診PD是治療AKI的有效方法，尤其對(duì)頑固性心衰和重癥胰腺炎患者。我國(guó)學(xué)者也曾報(bào)道[3]，在基層醫(yī)院應(yīng)用床邊急診插管治療AKI也安全有效。CRRT治療經(jīng)過(guò)40余年發(fā)展，已從單一器官替代治療發(fā)展到多器官支持治療，因能大量清除溶質(zhì)和溶液、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保證足夠營(yíng)養(yǎng)支持治療等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床各科危重癥患者救治的有力手段。英國(guó)學(xué)者Davenport A 系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示急診PD和CRRT治療外傷性腦損傷并發(fā)嚴(yán)重AKI均有效，但各有千秋，均有相應(yīng)的并發(fā)癥需防治[6]。本研究比較床邊插管急診PD和CRRT治療腦出血后AKI第3～5天的血BUN、Scr以及第1～5天的血K+、CO2CP值變化，結(jié)果顯示兩組均沒(méi)有明顯差別，提示兩種治療模式均有效。

年齡、性別、病情嚴(yán)重程度以及是否及時(shí)治療等均是決定疾病預(yù)后的因素，本研究在兩組患者年齡、性別和疾病嚴(yán)重程度比較無(wú)差別情況下，選擇床邊插管急診PD和CRRT治療，結(jié)果顯示，兩組28d死亡率和腎功能恢復(fù)情況比較也沒(méi)有差別，提示選擇何種替代治療方式治療都不是影響預(yù)后主要因素。印度學(xué)者Jaryal A等報(bào)道一項(xiàng)回顧性病例分析[7]，觀察急診PD和CRRT治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要透析的AKI患者的預(yù)后差別，結(jié)果顯示兩組沒(méi)有差別，與本研究結(jié)果相似。國(guó)外多國(guó)學(xué)者聯(lián)合報(bào)道一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[8]，潮式PD與CRRT治療ICU中AKI患者預(yù)后比較。結(jié)果顯示，兩組治療方式ICU中AKI患者28d存活率分別為(69.8% VS 46.8%,P<0.01)，腎功能恢復(fù)(60.3% VS 35.5%)，結(jié)果表明，與CRRT比較，潮式PD能更好地改善ICU中AKI患者的預(yù)后。本研究結(jié)果兩組預(yù)后沒(méi)有差別，可能與選擇病例以及病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

在兩種方式治療療效及預(yù)后無(wú)差別的情況下，要關(guān)注的是兩者治療費(fèi)用的問(wèn)題。印度學(xué)者George J等研究報(bào)道，比較CRRT與連續(xù)性PD治療ICU中AKI患者28d死亡率、溶質(zhì)和溶液清除率和成本效益，結(jié)果顯示，兩種治療模式療效相當(dāng)，預(yù)后差別微小，但連續(xù)性PD治療成本明顯更低[9]。本研究結(jié)果也顯示床邊插管急診PD治療組的費(fèi)用明顯低于CRRT治療組，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家具有重要現(xiàn)實(shí)意義。我國(guó)學(xué)者報(bào)道一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究[10]，調(diào)查了22省、直轄市或自治州中44家醫(yī)院所有需要透析治療的AKI患者使用透析方式，結(jié)果顯示，896例患者具有腎臟替代治療指征，CRRT占53.9%，普通血液透析占38.0%，CRRT過(guò)渡到普通血液透析占6.2%，CRRT過(guò)渡到PD占0.8%，而PD只占1.1%。在我國(guó)過(guò)度使用CRRT治療AKI以追求經(jīng)濟(jì)利益而PD使用極低未考慮成本效益的現(xiàn)象可能與我國(guó)的衛(wèi)生政策有關(guān)。

綜上所述，床邊插管急診PD治療與CRRT治療對(duì)腦出血的AKI均是有效治療方式，床邊急診PD操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，是腦出血后AKI理想的治療方法，值得臨床推薦。但PD每日超濾量有限，對(duì)于臨床需大量補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持的危重癥患者應(yīng)選擇CRRT治療。本研究為單中心小樣本回顧性對(duì)照研究，病例選擇非雙盲隨機(jī)，可能存在偏倚，其確切療效尚需多中心大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究做進(jìn)一步明確。