高自清 張銳

黃斑裂孔是指黃斑中心凹部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層從內(nèi)界膜層到光感受器細胞層出現(xiàn)的組織缺損，是常見的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，嚴重損害患者的中心視力。特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指排除眼外傷、玻璃體視網(wǎng)膜病變等原發(fā)眼部病變的年齡相關(guān)性黃斑裂孔，發(fā)病率占所有黃斑裂孔的83%[1]。隨著特發(fā)性黃斑裂孔病因、發(fā)病機制研究的不斷進展，其手術(shù)治療方式也在不斷改進。目前的標準術(shù)式是經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割+內(nèi)界膜剝除術(shù)，解除了裂孔周圍的切線牽拉作用，刺激Müller細胞增生，促進裂孔愈合[2]。但是應用于大直徑的特發(fā)性黃斑裂孔時，閉合率較低[3]，且會出現(xiàn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變、視野缺損等不良后果。改良黃斑裂孔手術(shù)中，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)在解除牽引力的同時為神經(jīng)膠質(zhì)細胞的增生提供支架，提高了裂孔閉合率[4]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)在大直徑黃斑裂孔的治療中也取得了良好的閉合率和視覺預后[5]。本研究觀察大直徑特發(fā)性黃斑裂孔患者行內(nèi)界膜填塞術(shù)或內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)手術(shù)前后黃斑區(qū)形態(tài)及血流特征變化，比較分析兩種術(shù)式的臨床療效，從而促進黃斑裂孔閉合機制的進一步研究，優(yōu)化術(shù)式選擇。

資料與方法

一、 一般資料

選取2019年2月至2020年2月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科收治的特發(fā)性黃斑裂孔且裂孔最小直徑>600 μm的患者為研究對象，27例(27只眼)，男性9例，女性18例，年齡45～80歲，平均年齡為(63.41±8.41)歲。已排除合并眼部外傷史、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎等疾病的病例；無法耐受手術(shù)的病例；高度近視者；高眼壓(≥21 mmHg)或青光眼患者；有明顯白內(nèi)障未行手術(shù)治療者。

表1 患者基本情況

二、治療方法

1.術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈+90D前置鏡眼底檢查、IOL-Master、眼部B型超聲、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)、相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography, OCTA)檢查。其中OCTA檢查選擇視網(wǎng)膜血流成像掃描模式(Angio retina 3.0 mm)。

2.分組標準：將納入研究的27例患眼隨機分為A、B兩組，其中A組15例均行玻璃體切除+內(nèi)界膜填塞+玻璃體腔消毒空氣填充術(shù)，B組12例均行玻璃體切除+內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋+玻璃體腔消毒空氣填充術(shù)。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的眼底病醫(yī)師完成。

3. 手術(shù)方法：術(shù)前準備：術(shù)前予以抗生素滴眼液點眼、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗等處理。手術(shù)操作：手術(shù)均在2%利多卡因球后麻醉條件下行標準25G三通道玻璃體切割，切割中軸玻璃體后，曲安奈德染色玻璃體，完成玻璃體后脫離，切割周邊玻璃體。稀釋后吲哚青綠溶液染色內(nèi)界膜，A組使用內(nèi)界膜顳環(huán)形撕除裂孔周圍約2 PD大小內(nèi)界膜，內(nèi)界膜不完全剝離，留有一蒂與孔緣相連，玻切頭修剪內(nèi)界膜瓣(內(nèi)界膜瓣的大小取決于裂孔直徑)后填塞至裂孔內(nèi)。B組環(huán)形撕除裂孔周圍約2 PD大小內(nèi)界膜，但保持下方內(nèi)界膜瓣(內(nèi)界膜瓣的大小取決于裂孔直徑)與孔緣相連，將其向上反折并覆蓋在裂孔上。操作完成后，兩組均行緩慢氣液交換，防止內(nèi)界膜瓣移位，玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣，拔出套管針，整合切口，棉簽輕輕按摩，不予以縫合。檢查切口是否有滲漏，若切口有明顯滲漏，則使用8-0可吸收縫線縫合。術(shù)后處理：術(shù)后予以局部抗感染治療；嚴格俯臥位休息至玻璃體腔內(nèi)氣體吸收；監(jiān)測眼壓變化，如有眼壓升高，排除禁忌證后予以卡替洛爾或布林佐胺滴眼液點眼。

4.術(shù)后隨訪：患者術(shù)后分別于1個月、3個月行BCVA、裂隙燈+90D前置鏡眼底檢查、眼壓、OCT、OCTA檢查。記錄BCVA、裂孔閉合形態(tài)、外界膜(external limiting membrane,ELM)缺損直徑、中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積變化。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、裂孔閉合情況

術(shù)后隨訪3個月結(jié)束時，所有患者均無視網(wǎng)膜脫離。內(nèi)界膜填塞組14只眼裂孔閉合(93.33%)，其中4只眼呈U型閉合(26.67%)，1只眼未閉合。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組10只眼閉合(83.33%)，其中7只眼呈U型閉合(58.33%)，2只眼未閉合。見圖1。兩組裂孔閉合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 A示玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)前OCT檢查結(jié)果；B示患者術(shù)后OCT檢查結(jié)果；C示玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)前OCT檢查結(jié)果；D示患者術(shù)后OCT檢查結(jié)果

二、術(shù)后視力

術(shù)后兩組患者BCVA較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，且翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后BCVA優(yōu)于填塞組，術(shù)后1個月(t=2.298，P=0.030)、術(shù)后3個月(t=2.196，P=0.038)。見表2。

表2 兩組各隨訪時間點平均BCVA(logMAR)

三、ELM缺損直徑

術(shù)后兩組患者ELM缺損直徑均較術(shù)前減小(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后1個月(t=0.440，P=0.664)，術(shù)后3個月(t=1.894，P=0.07)。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組中有3只眼在隨訪結(jié)束時外界膜重新連接(25%)，而填塞組未見外界膜重新連接。見表3。

表3 兩組各隨訪時間點平均ELM缺損直徑(μm)

四、FAZ變化

術(shù)后兩組患者FAZ面積(視網(wǎng)膜層)均較術(shù)前減小(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義,術(shù)后1個月(t=-0.543P=0.592)，術(shù)后3個月(t=-0.376P=0.710)。見表4。

表4 兩組各隨訪時間點平均FAZ面積(mm2)

討 論

玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔最常用的術(shù)式[6]。解除了黃斑中心凹處玻璃體后皮質(zhì)產(chǎn)生的切線牽引力，促進裂孔閉合，但對于大直徑黃斑裂孔患者，裂孔閉合率及視力預后仍不理想。并且會產(chǎn)生內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變、黃斑移位、視敏度下降及視野缺損等并發(fā)癥[3]。隨著研究的不斷進展，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)與玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)都是治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔有效的手術(shù)方式，可以得到較高的閉合率和良好的視力改善。

Michalewska等首次將玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)用于治療大直徑黃斑裂孔，閉孔率達到98%[7]。一方面，ILM中的IV型膠原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白可以促進Müller細胞的增殖和遷移，誘導網(wǎng)膜向心運動，另一方面也避免了外層視網(wǎng)膜與玻璃體內(nèi)物質(zhì)接觸，減少水合作用，維持中心凹持續(xù)重塑，帶來良好的視力預后[8]。內(nèi)界膜填塞術(shù)可以起到類似作用，但是內(nèi)界膜填塞至裂孔內(nèi)的操作可能會造成RPE層的機械性損傷[9]，填塞至裂孔內(nèi)的內(nèi)界膜阻礙神經(jīng)上皮層重新連接和光感受器細胞層復位，可能是造成術(shù)后視力不佳的原因。無論是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)還是內(nèi)界膜填塞術(shù)，都可能會有膠質(zhì)過度增生的風險[10]，膠質(zhì)過度增生可能會延緩鄰近光感受器細胞層缺損的修復。

自頻域相干光層析成像術(shù)(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)技術(shù)出現(xiàn)后[11]，OCT的成像速度、分辨率有了大幅度提升，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的觀察和分析成為可能。橢圓體帶缺損直徑是指光感受器細胞層兩斷端間的水平距離，光感受器細胞層將光信號轉(zhuǎn)化成生物電信號向中樞神經(jīng)傳遞，它的重建是評價黃斑裂孔術(shù)后視力恢復的重要指標[12]。ELM作為光感受器細胞和Müller細胞連接的標志，是評價黃斑裂孔手術(shù)療效的指標，同時也是光感受器細胞層修復的重要條件[13]。本次試驗中，翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后有25%的患者外界膜層重新連接，填塞組未見外界膜層重新連接。翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后視網(wǎng)膜形態(tài)優(yōu)于填塞組。填塞至裂孔內(nèi)的內(nèi)界膜會引起瘢痕愈合[17]，可能是術(shù)后外界膜不能重新連接的原因。

黃斑裂孔術(shù)后FAZ面積減小，提示黃斑中心凹組織發(fā)生向心運動[14]。2017年，Kim等[15]應用OCTA比較分析黃斑裂孔患者黃斑區(qū)血流特點發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后BCVA與FAZ面積大小顯著相關(guān)。然而Yun等[16]的試驗得出的結(jié)論卻是最終視力與視網(wǎng)膜血流變化無關(guān)。本研究中，內(nèi)界膜填塞組與翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后FAZ面積均較術(shù)前減小，但組間比較無統(tǒng)計學差異。本次試驗未對FAZ面積變化與術(shù)后視力進行相關(guān)性分析，F(xiàn)AZ面積變化與術(shù)后視力恢復的關(guān)系還需進一步研究考證。內(nèi)界膜填塞及翻轉(zhuǎn)覆蓋均可以得到較高的裂孔閉合率，是治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔療效穩(wěn)定的術(shù)式，但是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)術(shù)后視力及裂孔閉合形態(tài)優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)。本次試驗隨訪時間短、樣本量較小，可能造成試驗結(jié)果的偏差，且未行視野等檢查，不能全面評價患者視功能變化。對于大直徑特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)治療的研究還需要更大樣本量的前瞻性研究，以完善個性化術(shù)式選擇。