朱丹 袁洪鋒

作者單位：400042 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心)眼科

患者女性，19歲。因“鼻根部注射玻尿酸后右眼視物不見7 h”來(lái)我院就診?；颊? h前在醫(yī)美診所使用長(zhǎng)針從鼻翼處進(jìn)針至鼻根部注射玻尿酸隆鼻，注射后數(shù)秒即出現(xiàn)右眼視物不見，注射者給予鼻根部多部位皮下注射玻尿酸酶，患者右眼視物不見仍未好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院急診就診。查體見：右眼光感，光定位不準(zhǔn)，上瞼完全下垂，平視時(shí)瞼裂寬度為0，上下眼瞼皮膚青紫(圖1 A)，眼球固定，結(jié)膜血管擴(kuò)張，角膜輕度水腫，前房淺，瞳孔直徑約6 mm，對(duì)光反射消失，晶狀體透明，眼底見視盤顏色蒼白，動(dòng)脈細(xì)，搏動(dòng)消失，血流呈節(jié)段狀，后極部視網(wǎng)膜蒼白水腫，右眼眼壓30.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。初步考慮診斷為“右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”。當(dāng)即給予硝酸甘油舌下含服，右眼前房穿刺降眼壓，穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)右眼前房淺，僅少量房水流出，球后注射硫酸阿托品，并給予眼球按摩，治療后患者自覺右眼視力稍提高，查體右眼視力眼前手動(dòng)。繼續(xù)給予擴(kuò)管，低流量吸氧等治療。入院第2日，檢查發(fā)現(xiàn)患者右眼光感，眼瞼淤血腫脹，結(jié)膜水腫脫出，角膜水腫，前房極淺，虹膜表面出血(圖2 A)，瞳孔散大約5 mm，對(duì)光反射消失，眼底窺不清。眼壓：42.1 mmHg。行前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查發(fā)現(xiàn)右眼晶狀體虹膜隔前移，前房極淺(圖2 B)。局部使用阿托品眼膏，碘必殊眼膏，全身及局部使用降眼壓藥物。入院第3日，檢查發(fā)現(xiàn)患者右眼結(jié)膜進(jìn)一步脫出于瞼裂，角膜水腫加重(圖1 B)，后彈力層皺褶，眼壓T+1。眼部B型超聲提示右眼脈絡(luò)膜脫離。眼眶MRI檢查：右眼周圍軟組織腫脹，右側(cè)眼球后方見弧形長(zhǎng)T2信號(hào)，提示右眼眶炎性改變可能。頭顱MRI檢查未見明顯異常。根據(jù)患者病史、眼球前后段及眼眶組織缺血癥狀，結(jié)合輔助檢查診斷：右眼眶梗死綜合征。全身使用甲強(qiáng)龍500 mg/日沖擊治療。入院第10日，檢查發(fā)現(xiàn)患者鼻根部及額部花斑狀皮下淤血好轉(zhuǎn)，右眼已無(wú)光感，上瞼下垂，瞼裂寬約4～5 mm，眼瞼腫脹好轉(zhuǎn)，殘留淤血，眼球向各方位運(yùn)動(dòng)約10°～20°，結(jié)膜脫出好轉(zhuǎn)(圖1 C)，角膜混濁水腫，前房積血，右眼眼壓Tn。

出院后1個(gè)月，患者來(lái)復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者右眼無(wú)光感，眼球輕度萎縮，結(jié)膜充血，角膜透明，虹膜萎縮，完全后連粘，晶狀體混濁(圖2 C)，眼底不可見，右眼眼壓T-1。B型超聲見視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離，眼球壁增厚(圖2 D)。出院后2個(gè)月來(lái)復(fù)查，右眼球萎縮更明顯(圖1 D)。

圖2 患者入院前后眼前節(jié)及OCT和B型超聲檢查所見

圖1 患者入院前后外觀所見

A示入院時(shí)外觀照，見右眼完全上瞼下垂，鼻根部及眼瞼皮膚青紫；B示入院第3天外觀照，見右眼結(jié)膜脫出于瞼裂，角膜混濁水腫；C示入院第10天外觀照，見右眼平視時(shí)瞼裂寬約4～5 mm，眼瞼及鼻根，額部少量淤血；D示出院后2個(gè)月外觀照，見右眼球明顯萎縮變小

A示入院第2日裂隙燈前節(jié)照相，見右眼結(jié)膜水腫，角膜混濁，前房極淺，虹膜出血，瞳孔散大固定約5 mm；B示入院第2日前節(jié)OCT，見晶狀體虹膜隔前移，虹膜緊貼角膜內(nèi)皮；C示出院1個(gè)月前節(jié)照，見右眼虹膜萎縮，后粘連，晶狀體混濁；D示出院1個(gè)月眼部B型超聲檢查，右眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離

討論：面部血運(yùn)豐富，血管間吻合是普遍現(xiàn)象。外鼻部血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈和眼動(dòng)脈，面動(dòng)脈分出鼻外側(cè)動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈及內(nèi)眥動(dòng)脈，內(nèi)眥動(dòng)脈為面動(dòng)脈的終末支，與同側(cè)眼動(dòng)脈分出的鼻背動(dòng)脈相吻合，供應(yīng)鼻根及鼻背[1]。行填充術(shù)時(shí)，若注射層次不正確，透明質(zhì)酸可直接注射進(jìn)入這些終末動(dòng)脈，從理論上講，面部任何部位的注射物都有可能逆流入眼動(dòng)脈系統(tǒng)，甚至進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈至顱內(nèi)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道注射玻尿酸導(dǎo)致急性腦梗死的病例[2，3]。

本例患者入院時(shí)眼底檢查見整個(gè)視網(wǎng)膜蒼白缺血，黃斑區(qū)呈蠟黃色，未見“櫻桃紅斑”，說(shuō)明脈絡(luò)膜血管無(wú)血供。球結(jié)膜水腫，角膜混濁水腫，前房出血，考慮急性眼前段缺血?；颊呷朐旱?天，虹膜幾乎緊貼角膜內(nèi)皮，前房基本消失，眼壓高，考慮缺血導(dǎo)致睫狀體水腫前旋，晶狀體虹膜隔前移，從而導(dǎo)致睫狀環(huán)阻滯性青光眼的發(fā)生。此外，患者右眼眼球固定，上瞼下垂，說(shuō)明供應(yīng)眼外肌、提上瞼肌的血供受阻。一般情況下，眼動(dòng)脈及其分支是營(yíng)養(yǎng)眼眶組織的唯一血管，因此，本例患者考慮玻尿酸栓子引起眼動(dòng)脈主干(或者大分支)血管阻塞導(dǎo)致的眼眶梗死綜合征，從而引起一系列癥狀。眼眶梗死綜合征：較為罕見，眼眶梗死綜合征引起的眼缺血綜合征可導(dǎo)致眶內(nèi)及球內(nèi)組織缺血，包括眼眶疼痛，伴有眼內(nèi)炎及低眼壓的眼前后節(jié)缺血，眼肌癱瘓，上瞼下垂，以及角膜感覺減退，累及整個(gè)眼眶[4]。與既往報(bào)道類似[5]，本例患者上瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)在后期部分恢復(fù)，但視力喪失無(wú)法避免，且最終因缺血引起房水分泌功能障礙等原因?qū)е卵矍蛭s。

玻尿酸作為注射美容的材料已廣泛應(yīng)用，局部注射后引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致失明的病例已有多例報(bào)道，但最終引起眼球萎縮是較為罕見的。求美者多為年輕女性，發(fā)生如此嚴(yán)重的并發(fā)癥不僅影響視功能，更影響外觀，將美容變“毀容”，對(duì)患者身心造成巨大的創(chuàng)傷。為了預(yù)防此類情況的發(fā)生，首先應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范注射從業(yè)者資質(zhì)；其次要求注射者全面掌握面部血管的解剖結(jié)構(gòu) ，提高操作水平 ；再次在術(shù)前需向患者充分告知可能有不可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 ；最后在注射過程中有任何意外發(fā)生時(shí) ，應(yīng)立刻意識(shí)到動(dòng)脈栓塞的可能 ，及時(shí)實(shí)施有效治療措施 。