高艷 陳楠 于濱 李君

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment, MHRD)是高度近視視力損害的重要并發(fā)癥之一[1]，好發(fā)于老年女性高度近視患者[2]。高度近視不斷進(jìn)展和眼軸增長，常伴鞏膜后葡萄腫、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮和視網(wǎng)膜變薄，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜粘附力減弱，玻璃體視網(wǎng)膜界面黃斑處的切向和前后的牽引力增加，出現(xiàn)黃斑裂孔(macular hole，MH)和視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，RD)[3]。玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除是治療高度近視MHRD的常規(guī)術(shù)式。近年P(guān)PV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)成為治療高度近視MHRD的技術(shù)熱點，臨床報道認(rèn)為其可以促進(jìn)MH閉合和視網(wǎng)膜復(fù)位，但對于術(shù)后視力的改善仍存在爭議[4-7]。因此我們對2017年1月至2018年12月在我院治療的高度近視MHRD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性病例對照分析。選取2017年1月至2018年12月連續(xù)在青島眼科醫(yī)院進(jìn)行PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)或ILM翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)治療的高度近視MHRD患者共47例(47只眼)納入研究。其中，男性5例，女性42例，年齡(64.1±7.1)(45～80)歲。右眼31只眼，左眼16只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度數(shù)≥-6.00 D或26.00 mm≤眼軸<33.00 mm,(2)經(jīng)檢眼鏡、相干光層析成像術(shù)(spectral-domain optical coherence tomography，OCT)和B型超聲檢查證實MHRD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、外傷等其他因素引起的黃斑裂孔者；(2)患眼既往行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者。所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

患者術(shù)前均行矯正視力、眼壓、前置鏡或間接檢眼鏡眼底檢查、Master眼軸測量、B型超聲、OCT、彩色眼底照相檢查。為方便統(tǒng)計學(xué)處理，將最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)換算成最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力，光感視力記為4.0，手動視力記為3.0。

手術(shù)由經(jīng)驗豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者行25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)(美國Alcon公司Constellation25G玻璃體切割系統(tǒng))，玻璃體切除后，向玻璃體腔內(nèi)注入曲安奈德標(biāo)記并切除殘存玻璃體后皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前膜，吲哚青綠行內(nèi)界膜染色，25G眼內(nèi)鑷沿視網(wǎng)膜表面切線方向以黃斑裂孔為中心剝除孔周至上下血管弓間的內(nèi)界膜。ILM剝除組(簡稱剝除組)完全剝除內(nèi)界膜；ILM翻轉(zhuǎn)填塞組(簡稱填塞組)剝除內(nèi)界膜至黃斑裂孔邊緣，玻璃體切割頭修整使其稍大于裂孔，翻轉(zhuǎn)并填塞入裂孔內(nèi)。緩慢行氣液交換，在視盤處盡量吸干液體，周邊部視網(wǎng)膜變性區(qū)或裂孔視其位置行眼內(nèi)激光光凝或冷凝，最后注入硅油填充至正常眼壓。視患者晶狀體混濁情況行白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪至少6個月，觀察患眼術(shù)后BCVA、MH閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位及術(shù)后眼壓情況。MH閉合和視網(wǎng)膜復(fù)位情況據(jù)OCT檢查判斷。OCT檢查神經(jīng)上皮層缺損消失為MH閉合，神經(jīng)上皮層缺損仍然存在為MH未閉合。隨訪期間出現(xiàn)的MH未閉合致視網(wǎng)膜再脫離需再次手術(shù)干預(yù)者為視網(wǎng)膜未復(fù)位。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)資料

分類并統(tǒng)計兩組基礎(chǔ)資料見表1。47只眼術(shù)前視力下降天數(shù)分布在2～360 d，剝除組分布在2～180 d，填塞組分布在4～360 d。經(jīng)B型超聲檢查44只眼(93.6%)存在后鞏膜葡萄腫。術(shù)中共23只眼實施晶狀體摘除術(shù)，僅2只眼植入人工晶狀體。兩組除在術(shù)前眼壓上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，余基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，如年齡、性別、眼別、術(shù)前眼壓、術(shù)前BCVA、視力下降天數(shù)、眼軸、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜脫離情況、變性區(qū)或裂孔眼數(shù)、后鞏膜葡萄腫情況、晶狀體摘除和人工晶狀體植入情況、硅油充填時間。

表1 剝除組和填塞組患者基線資料

二、眼底恢復(fù)情況

剝除組8只眼(27.6%)MH閉合，填塞組13只眼(72.2%)MH閉合，兩組間有顯著性差異(χ2=8.953，P=0.003)。剝除組28只眼(96.6%)1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位，填塞組17只眼(94.4%)復(fù)位，無顯著差異(Fisher確切概率法，P=1.000)。兩組所有一次性視網(wǎng)膜復(fù)位者，硅油取出后均未再發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

三、視力恢復(fù)情況

術(shù)后視力情況見表2。剝除組和填塞組術(shù)后平均logMAR BCVA較術(shù)前均有提高(P<0.05)，但術(shù)后平均logMAR BCVA無顯著差異(P>0.05)。MH閉合的21眼的術(shù)后平均logMAR BCVA，剝除組1.24±0.61，填塞組為1.12±0.33，兩組間無顯著差異(P=0.585)。

表2 術(shù)后視力情況 (logMAR)

四、術(shù)后高眼壓情況

隨訪中僅1只眼因視網(wǎng)膜未復(fù)位尚未取油，剝除組、填塞組硅油充填時間(月)的中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))分別為8.0(4.0～11.25)、7.0(4.0～8.25)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.276)。術(shù)后剝除組6只眼(20.7%)出現(xiàn)高眼壓，填塞組11只眼(61.1%)出現(xiàn)高眼壓，有顯著性差異(χ2=7.860，P=0.005)。眼壓升高的患者給予降壓藥物治療后控制在正常眼壓范圍，均未行青光眼手術(shù)。

圖1 術(shù)后黃斑裂孔閉合情況。A示黃斑裂孔未閉合，但貼附于視網(wǎng)膜色素上皮上；B示黃斑裂孔閉合，神經(jīng)上皮層未見缺損

討 論

為更好比較剝除組和填塞組的療效，避免過長眼軸(眼軸≥33.00 mm)對MH閉合的影響，我們剔除過長眼軸病例，并對兩組患者的基線資料進(jìn)行比較，確保兩組具備可比性。剝除組術(shù)前眼壓(11.0±3.0 mmHg)較填塞組(13.1±3.3 mmHg)低，但均在正常范圍以內(nèi)，既往均無青光眼病史，分析可能與剝除組脈絡(luò)膜脫離眼數(shù)(5只眼)較填塞組(1只眼)多相關(guān)。

常規(guī)PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)可解除黃斑區(qū)切線方向牽引力，促進(jìn)裂孔閉合和視網(wǎng)膜復(fù)位，MH閉合率為10%～44%[8-10]，并不理想。Ichibe等[8]認(rèn)為高度近視患者后鞏膜葡萄腫的存在和不斷增長的眼軸造成視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜之間的不匹配，盡管完全解除切向牽引力，MH閉合難以實現(xiàn)。

2010年Michalewska等[11]首次將ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)應(yīng)用于大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔的治療，他們認(rèn)為黃斑裂孔周圍保留的內(nèi)界膜組織帶有Müller cells，可誘導(dǎo)膠質(zhì)增生并提供膠質(zhì)細(xì)胞增殖的框架，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞增殖和光感受器細(xì)胞遷移，有利于MH閉合和視力恢復(fù)[11，12]。隨后將其應(yīng)用于高度近視MHRD，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)81%～100%，MH閉合率達(dá)75%～100%[10，13，14]。但是MH處覆蓋的ILM組織缺乏底層結(jié)構(gòu)支撐，氣液交換時視網(wǎng)膜下液體快速流動可能致ILM覆蓋片術(shù)中或術(shù)后脫位，從而失去橋梁作用[15]。于是Lai等[16]在氣液交換時用自體血漿凝塊固定和封閉覆蓋的內(nèi)界膜片，但該操作可能存在由眼內(nèi)抽吸和眼內(nèi)注入血凝塊所帶來的感染風(fēng)險。

隨后，改良的技術(shù)如顳側(cè)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)、雙層內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)等被應(yīng)用到特發(fā)性黃斑裂孔、難治性黃斑裂孔、高度近視MHRD患者[5，15，17，18]。相對ILM覆蓋術(shù)，ILM填塞術(shù)將遺留的ILM組織塞入裂孔內(nèi)，填塞的內(nèi)界膜組織不僅提供框架，還充當(dāng)填料和膠水，穩(wěn)定性更好。文獻(xiàn)報告其在高度近視MHRD患者的視網(wǎng)膜復(fù)位率≥92%、MH閉合率達(dá)80%～100%[4-7]。

本研究中，剝除組、填塞組均有較高視網(wǎng)膜復(fù)位率(剝除組：96.6%，填塞組：94.4%)，與既往研究一致[4-7]。填塞組較剝除組有更好的MH閉合率(剝除組：27.6%，填塞組：72.2%)，防止再發(fā)視網(wǎng)膜脫離。但填塞組MH閉合率較以往報道低，分析可能與后鞏膜葡萄腫存在相關(guān)。本研究中44只眼(93.6%)經(jīng)B型超聲顯示存在后鞏膜葡萄腫，共19只眼(40.4%)眼軸在30 mm及以上(剝除組：12只眼，填塞組7只眼)，這些都可能影響MH閉合。在未閉合的26只眼中(剝除組21只眼，填塞組5只眼)，剝除組20只眼、填塞組5只眼裂孔兩端均貼附于視網(wǎng)膜色素上皮，硅油取出后未再發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

與術(shù)前BCVA相比，剝除組和填塞組術(shù)后BCVA均有提高。分析可能與MH閉合有關(guān)。但兩組術(shù)后BCVA的差異無顯著性，提示兩組術(shù)后視力的恢復(fù)相當(dāng)。多篇文獻(xiàn)提出內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)術(shù)后視力較術(shù)前有提高，但較內(nèi)界膜剝除術(shù)是否更好尚存在不同意見。Wakabayashi等[6]提出玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)的術(shù)后視力傾向更好，但也有研究[4，5，7]提出兩種術(shù)式在術(shù)后視力改善上無顯著差異。首先，視力主要與黃斑中心凹光感受器的損害程度相關(guān)[19，20]。高度近視伴后鞏膜葡萄腫，MH在沒有出現(xiàn)主觀癥狀前可持續(xù)較長時間，很多患者直到病情進(jìn)展時或視力明顯下降時才就醫(yī)，中心凹光感受器已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。基礎(chǔ)視力較差，術(shù)后視力提高也受限。本研究7只眼視力下降持續(xù)時間至少6個月，且5只眼在填塞組中，在裂孔閉合和視網(wǎng)膜復(fù)位后，中心凹光感受器可能破壞無法恢復(fù)。其次，術(shù)后視力恢復(fù)不良主要是由于術(shù)后橢圓體帶和外界膜的不完整[21-23]。Hayashi等[24]應(yīng)用內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋治療高度近視MHRD，術(shù)后MH閉合的7只眼中僅1只眼(14.3%)恢復(fù)橢圓體帶和外界膜結(jié)構(gòu)。Wakabayashi等[6]內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞治療的高度近視MHRD患者，MH閉合的12只眼中2只眼(16.7%)恢復(fù)橢圓體帶結(jié)構(gòu)。即使MH閉合，但內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞治療的高度近視MHRD患眼可能很難恢復(fù)光感受器層的微結(jié)構(gòu)。我們兩組患者在MH閉合眼(21只眼)的術(shù)后視力間的差異無顯著性(P>0.05)，考慮填塞組MH閉合眼中視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)未完全恢復(fù)。視力預(yù)后不僅與黃斑中心凹的微結(jié)構(gòu)恢復(fù)相關(guān)，還與MH大小、MH的持續(xù)時間、視網(wǎng)膜脫離的持續(xù)時間、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮程度相關(guān)[25，26]。高度近視常伴后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄以及視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等不可逆的病理改變，在MHRD進(jìn)展前大多已發(fā)生廣泛的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。最后，填塞的內(nèi)界膜組織的量也很難把握。內(nèi)界膜組織填塞過多，黃斑中心凹處膠質(zhì)細(xì)胞過度激活反而不利于微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[6],過多的膠質(zhì)細(xì)胞會對視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用[27],這也是達(dá)到解剖閉合但視力提高有限的重要原因。

高眼壓是長時間硅油填充的主要并發(fā)癥，常因房水引流通路受阻，與硅油注入過量、瞳孔阻滯、房角阻滯相關(guān)。填塞組術(shù)后高眼壓發(fā)生率較高，但兩組中高眼壓患者通過藥物眼壓均可控制在正常范圍，我們考慮組間差異沒有顯著臨床意義。

綜上所述，在高度近視MHRD治療中，相對于內(nèi)界膜剝除術(shù)，內(nèi)界膜填塞術(shù)可提高M(jìn)H閉合率，降低視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的可能性，但在術(shù)后視力改善上本研究未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢。本研究尚存不足之處。該研究是回顧性研究，未統(tǒng)計黃斑裂孔大小和黃斑區(qū)中心凹微結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，未進(jìn)一步分析術(shù)后BCVA與黃斑裂孔大小、黃斑中心凹微結(jié)構(gòu)、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮程度的關(guān)系。視力的改善方面尚需更多患者的進(jìn)一步前瞻性研究。