陳輝，張冬花，劉虹宏，康立惠，陶娟，孫俊平，林運

心率變異性（HRV）是指竇性心律在一定時間內(nèi)發(fā)生周期性改變的現(xiàn)象，是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)及兩者間平衡性的重要指標，同時也是預測心源性猝死的最有價值的獨立指標。睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是指睡眠過程中反復發(fā)生的呼吸暫停和（或）低通氣、血氧飽和度下降以及睡眠結構紊亂等為特征的臨床綜合征[1]。依據(jù)其發(fā)病原理可分為阻塞型、中樞型、混合型3種臨床類型，其中以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）最為常見[2,3]。其中低通氣指數(shù)（AHI）是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。越來越多研究發(fā)現(xiàn)OSAS的發(fā)病率逐年增高，并認為能引起多系統(tǒng)功能的損害，是高血壓的獨立危險因素，尤其與心血管系統(tǒng)相關性更為密切，嚴重者甚至可發(fā)生夜間猝死，具有一定潛在危險性[4-6]。本研究分析阻塞型呼吸暫停綜合癥患者HRV參數(shù)在按AHI程度分組間的差異，初步判斷其在診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月～2018年12月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科門診診斷為阻塞型睡眠呼吸暫?；颊?68例為研究對象。入選標準：患者均符合OSAS診斷標準[7]：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降t＞90%），持續(xù)時間≥10 s。排除標準：除外伴有Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、心房顫動、病態(tài)竇房結綜合征、頻發(fā)期前收縮等心律失常影響心率變異的相關疾病。入選患者中男性168例，女性100例，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.0～38.1 kg/m2。就診期間均未給予鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗心律失常藥物。按照睡眠時AHI定義[7]分為：正常（A組）患者56例（AHI＜5 次/h），其中男性32例，年齡（32～44）歲，女性24例，年齡（38～54歲）；輕度（B組）64例（AHI 5～15 次/h），其中男性42例，年齡（36～63）歲，女性22例，年齡（43～56）歲；中度（C組）60例（AHI＞15～30次/h），其中男性34例，年齡（32～58）歲，女性26例，年齡（42～55）歲；重度（D組）88例（AHI＞30 次/h），男性60例，年齡（55～64）歲，女性28例，年齡（44～56）歲。

1.2 方法收集四組患者的基本資料，包括年齡、性別、BMI、合并疾病等情況。整理患者行美國PHILIPS公司多導聯(lián)睡眠監(jiān)測儀（型號：Alice NightOne，批準文號：2002672）進行整夜（至少7 h）睡眠監(jiān)測的PSG記錄參數(shù)：AHI及應用美國美林公司Motara機器（型號H-Scribe，批準文號：110060035299）進行動態(tài)心電圖監(jiān)測（至少7 h睡眠）的參數(shù)：各種類型的心律失常（包括早搏、傳導阻滯等）、心率變異[包括時域指標：正常R-R間期標準差（SDNN）、每5 min正常R-R間期平均值標準差（SDANN）、相鄰正常R-R間期差的均方根（Rmssd）、一定時間內(nèi)相鄰兩個正常心動周期差值＞50 ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比（PNN50）和頻域指標低頻譜功率（LF）、高頻譜功率（HF）]。根據(jù)AHI不同進行分組，并分析不同組間心率變異參數(shù)與心律失常參數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者基本資料比較四組患者的性別、年齡、合并疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〔∈罚┍壤确矫姹容^，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），BMI差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 四組患者HRV監(jiān)測結果比較A組SDNN、SDANN、Rmssd、PNN50、HF明顯高于其余三組；B組患者的PNN50、HF指標均顯著高于C、D組，C、D組患者LF指標顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 四組患者動態(tài)心電圖心律失常監(jiān)測情況A組患者心律失常發(fā)生率明顯低于其余三組（P＜0.001，表3）。

表1 四組阻塞型睡眠呼吸暫?；颊呋举Y料比較

表2 四組患者的HRV檢測結果（）

表2 四組患者的HRV檢測結果（）

注：SDNN：正常R-R間期標準差；SDANN：每5 min正常R-R間期平均值標準差；Rmssd：相鄰正常R-R間期差的均方根；PNN50：一定時間內(nèi)相鄰兩個正常心動周期差值>50 ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比；HF：高頻譜功率；LF：低頻譜功率；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

表3 四組患者動態(tài)心電圖心律失常檢測結果（n，%）

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征對心血管的危害近年來已引起人們的廣泛關注[8,9]，PSG監(jiān)測是確診OSA的金標準[10]。Holter ECG中的HRV分析是間接反映心臟自主神經(jīng)功能的較簡單便捷的方法之一，作為無創(chuàng)性量化指標來評價自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)緊張性和均衡性及對心血管系統(tǒng)活動的影響。正常人的自主神經(jīng)活動呈現(xiàn)明顯的晝夜變化規(guī)律，即白天清醒狀態(tài)下交感神經(jīng)占優(yōu)勢，夜間則是迷走神經(jīng)活動增強。心臟自主神經(jīng)受交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)雙重支配，兩者相互協(xié)調(diào)作用以維持心臟的正常節(jié)律及活動，若其中任何一種（或兩種）神經(jīng)受到損傷使這種協(xié)調(diào)失去平衡，將導致心律改變及心血管系統(tǒng)功能紊亂從而引起HRV的變化[11,12]。目前HRV是判斷自主神經(jīng)功能最好的無創(chuàng)方法和敏感指標[13-16]。HRV時域分析指標中的rMSSD反映迷走神經(jīng)的張力大小，迷走神經(jīng)張力降低，其值降低，SDNN反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)總張力的大小，SDNN減小是迷走神經(jīng)活動降低和（或）交感神經(jīng)活動增高的反映。頻域指標反映了自主神經(jīng)在各頻率段對心率的調(diào)制，而且是將各種生理因素作適當?shù)姆蛛x，因此能準確反映HRV的真實情況，臨床應用價值較大。高頻譜功率（HF）被認為是由迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的，低頻譜功率（LF）是由交感神經(jīng)占主導調(diào)節(jié)的[17]。OSAS患者發(fā)生呼吸暫停時，由于PaO2減少，同時PaCO2增高，刺激體內(nèi)化學感受器使迷走神經(jīng)興奮；當呼吸恢復時，組織缺氧未能及時改善，此時PaCO2突然降低，導致呼吸深而快，交感神經(jīng)張力明顯增強。這種在夜間睡眠中反復發(fā)生的以迷走神經(jīng)張力為主轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)張力為主的過程，是OSAS患者特有的植物神經(jīng)功能異常的表現(xiàn)。若反復出現(xiàn)這種迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變，會導致患者出現(xiàn)較為嚴重的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[18]。本研究中，A組患者的SDNN、SDANN、Rmssd、PNN50、HF明顯高于其余三組，頻域指標LF低于C、D兩組，提示OSAS患者每次呼吸暫停時的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)功能失去平衡，迷走神經(jīng)活性降低，同時交感神經(jīng)張力增強，其中C、D兩組睡眠時迷走神經(jīng)張力減小更為明顯，表明OSAS程度越重的患者自主神經(jīng)受損越明顯。若OSAS患者在睡眠中反復出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變，可導致心臟應激性增強，誘發(fā)心肌異位興奮點閾值降低，易發(fā)生各種心律失常，同時迷走神經(jīng)抑制惡性心律失常的保護作用減弱，甚至發(fā)生因惡性心律失常導致猝死，應引起臨床重視。本研究同時發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)也與AHI及HRV具有相關性。Holter較PSG具有簡單、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)勢，應用其中的HRV分析作為篩選OSAS的輔助工具，具有獨特的臨床價值，我們可通過Holter中睡眠時的HRV和心律失常情況初步篩選可能的OSAS患者，也可以在OSAS患者治療中用Holter ECG中睡眠時的HRV和心律失常發(fā)生的變化間接判斷OSAS的療效。