宋洪勇，劉利峰，殷召，王守力

房室傳導(dǎo)阻滯的首選治療方法是起搏器植入，右心室心尖部及間隔部是右心室起搏常用起搏位置。但是，對(duì)于高心室起搏比例要求的患者，人們逐漸認(rèn)識(shí)到右心室起搏可能導(dǎo)致左右心室機(jī)械收縮不同步，增加了心衰住院率和死亡率[1-3]。為了追求接近生理起搏的需求，希氏束（His）和左束支區(qū)域起搏（LBBaP）逐漸應(yīng)用于臨床；而左束支區(qū)域起搏操作更為便捷，閾值更為穩(wěn)定，學(xué)習(xí)曲線更短，臨床效果顯著[4,5]。但其對(duì)于不同阻滯位置的房室傳導(dǎo)阻滯患者的有效性如何尚不明確，該研究選取房室傳導(dǎo)阻滯患者32例，術(shù)中確定房室傳導(dǎo)阻滯位置、植入心室電極至右心室間隔部或左束支區(qū)域，探討LBBaP對(duì)該類患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇回顧自2016年1月至2020年5月于解放軍第306醫(yī)院因房室傳導(dǎo)阻滯行電生理檢查及雙腔起搏器治療的患者32例（男性19例，女性13例），2018年10月后以LBBaP為主。診斷依據(jù)病史資料，特別是既往心電圖、癥狀發(fā)作時(shí)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖和/或心電監(jiān)護(hù)。雙腔起搏器植入指征均符合美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)（ACC/AHA/HRS）制定的起搏器植入治療指南[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡＜18周歲，持續(xù)性房撲、房顫，持續(xù)性室速，預(yù)期生存壽命＜1年，以及由急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等可逆因素導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作。

1.2 術(shù)前檢查術(shù)前詳細(xì)追問病史、體格檢查、胸部X線片或胸部CT、18導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、血清電解質(zhì)、心肌酶譜、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。部分患者術(shù)前行冠狀動(dòng)脈螺旋CT成像檢查（CTA）或冠狀動(dòng)脈造影檢查明確有無器質(zhì)性心臟病，除外可逆性因素導(dǎo)致的心律失常，如急性冠脈綜合征和血清電解質(zhì)紊亂。術(shù)前停抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。術(shù)前停用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物及低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥物，如有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）史或心臟外疾病需口服抗凝藥物，術(shù)前可不?？寡“逅幬锛翱鼓幬铩；颊呒凹覍倬韬炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 心臟電生理檢查局部麻醉下穿刺右或左側(cè)股靜脈放置6F鞘管，應(yīng)用四極標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管進(jìn)行電生理標(biāo)測(cè)，同時(shí)兼做臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管放置于右心室心尖部；對(duì)于不需要放置臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管者，術(shù)中應(yīng)用Medtronic C315鞘管及Medtronic 3830電極進(jìn)行電生理標(biāo)測(cè)。根據(jù)記錄到的希氏束電圖中低位右心房電位（A）、希氏束電位（H）和心室電位（V）的關(guān)系來判斷阻滯部位；AH間期是指從希氏束圖A波的起點(diǎn)至H波的起點(diǎn)之間的間期，其代表低位右心房的電激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到希氏束的時(shí)間，正常AH間期為45～140 ms，＞140 ms為房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯（包括AV間期中段，即A波后無H波下傳）；HV間期是指從希氏束電圖的H波起點(diǎn)至心室的最早激動(dòng)點(diǎn)（體表心電圖QRS波的最早起點(diǎn)或希氏束電圖的V波起點(diǎn)），其代表希氏束近端到心室肌除極前的心電傳導(dǎo)時(shí)間，正常HV間期為25～55 ms，大于55 ms為希蒲傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯（包括HV間期中斷，即H波后無V波下傳）[7]。如若HV呈1:1傳導(dǎo)關(guān)系且HV間期固定（25～55 ms），AH間期＞140 ms或AH無固定關(guān)系，提示阻滯位于房室結(jié)；如若AH呈1:1傳導(dǎo)關(guān)系，且AH間期固定（45～140 ms），HV間期＞55 ms、或HV無固定關(guān)系、或記錄到H波分裂，則提示阻滯位于希蒲傳導(dǎo)系統(tǒng)。

1.3.2 永久起搏器植入按照永久起搏器植入一般操作方法，透視下穿刺左或右側(cè)腋靜脈（穿刺不成功時(shí)則行腋靜脈造影，如腋靜脈血管條件不佳則穿刺鎖骨下靜脈），制作囊袋，植入Medtronic 5076/58螺旋電極至右心室間隔部或植入Medtronic 3830電極至左束支區(qū)域，植入Medtronic 4574/53被動(dòng)電極至右心耳；測(cè)試電極感知、閾值及阻抗?jié)M意后分別固定心房、心室電極，將起搏器脈沖發(fā)生器置入起搏器囊袋。術(shù)后起搏器囊袋處彈力繃帶加壓包扎或鹽袋壓迫6 h；術(shù)后即刻完善心電圖及床旁心包彩超檢查。圍術(shù)期應(yīng)用一代頭孢預(yù)防感染（術(shù)前1 h及術(shù)后12～24 h）。出院前程控起搏器、復(fù)查胸片，證實(shí)起搏器工作狀態(tài)良好、電極無脫位。

左束支區(qū)域電極植入方法[8,9]：右前斜30°下電生理標(biāo)測(cè)導(dǎo)管或3830電極標(biāo)測(cè)希氏束電位，影像定位后，將3830電極頭端置于希氏束遠(yuǎn)端1.5～2 cm處的右室間隔面，左前斜45°電極頭端垂直于右室間隔面；起搏標(biāo)測(cè)觀察到V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)呈“W”型；左前斜45°深擰導(dǎo)線至左室間隔內(nèi)膜下；記錄到束支電位（從無到有，從小到大）；單極起搏體表心電圖形態(tài)由LBBB逐漸變?yōu)镽BBB。

LBBaP成功標(biāo)準(zhǔn)[5]：單極起搏時(shí)呈體表心電圖呈右束支窄QRS波形（＜130 ms）；記錄到左束支電位；選擇性左束支奪獲S-QRS或S-V波有等電位線而非選擇性奪獲時(shí)它們之間無等電位線，但都為最短的左室激動(dòng)達(dá)峰時(shí)間；不同起搏輸出左室激動(dòng)達(dá)峰時(shí)間（S-LVAT）固定不變 通過多極導(dǎo)管記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢换蜻h(yuǎn)端左束支電位。

1.4 術(shù)后藥物治療根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況予以抗血小板藥物、抗凝藥物、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑（CCB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料32例房室傳導(dǎo)阻滯患者，其中男性19例（59.4%），女性13例（40.6%），年齡44～90歲（74.19±15.36）歲，1例為起搏器更換并升級(jí)LBBaP。既往史中冠心病11例，高血壓20例，糖尿病9例，24例患者心臟彩超、胸部CT和/冠脈CTA證實(shí)存在瓣膜鈣化。主要臨床癥狀包括：暈厥13例，黑曚7例，頭暈7例，乏力6例。具體臨床資料見表1。

表1 患者臨床基本資料（）

表1 患者臨床基本資料（）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVDD：左室舒張末期內(nèi)徑

2.2 電生理檢查結(jié)果及起搏治療所有患者經(jīng)股靜脈入路放置標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管或用3830電極標(biāo)記希氏束電圖，完成標(biāo)測(cè)后放置至右心室心尖部作為臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管。電生理檢查中7例患者記錄到AH呈固定傳導(dǎo)，但HV無固定關(guān)系，考慮希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯；2例患者AH無固定傳導(dǎo)關(guān)系，HV呈固定傳導(dǎo)，考慮房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯；另有3例患者AV無固定關(guān)系，未記錄到明確H電位，考慮房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。其余患者均可記錄到明確AH、HV間期，其中4例患者存在房室結(jié)及希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙，但以AH延長明顯，且可記錄到AH分離，考慮此次引起房室傳導(dǎo)阻滯部位為房室結(jié)。

根據(jù)心室電極植入位置，分為右心室間隔部起搏組（RVSP組，18例，56.25%）和LBBaP組（14例，43.75%），其中1例嘗試LBBaP未成功，將3830電極放置在右心室間隔面，歸入RVSP組。兩組術(shù)前QRS波群寬度無明顯差異，LBBaP組術(shù)后QRS波群寬度較RVSP組明顯縮短，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。兩組在電極感知、起搏閾值及電極阻抗方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是LBBaP組手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間明顯長于RVSP組，且存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），表2。

表2 右心室起搏組與左束支區(qū)域起搏組參數(shù)比較（）

表2 右心室起搏組與左束支區(qū)域起搏組參數(shù)比較（）

注：與同組術(shù)前QRS寬度相比，aP＜0.05

根據(jù)電生理檢查結(jié)果，32例患者中房室結(jié)阻滯11例（34.4%）、希蒲系統(tǒng)阻滯21例（65.6%）。房室結(jié)阻滯患者中6例為RVSP、5例為LBBaP；希蒲系統(tǒng)阻滯患者中11例為RVSP，10例為LBBaP；其術(shù)后QRS波群寬度對(duì)比見表3。LBBaP成功率為14/15（93.3%），在LBBaP組中，8例可記錄到明顯左束支電位。

表3 不同阻滯位置選擇不同起搏位置術(shù)后QRS波寬度比較（）

表3 不同阻滯位置選擇不同起搏位置術(shù)后QRS波寬度比較（）

3 討論

傳統(tǒng)的右心室起搏方法導(dǎo)致左右心室電傳導(dǎo)-機(jī)械收縮同步性喪失，這顯著增加了房顫、心力衰竭的發(fā)生率、住院率和死亡率[2,10,11]。Deshmukh等首次證明了希氏束（HBP）作為一種生理起搏方法在慢性房顫患者中的安全性和有效性[12]。隨后，對(duì)HBP進(jìn)行了大量的臨床研究，除了在嚴(yán)重心衰和LBBB患者中實(shí)現(xiàn)心臟再同步化（CRT）的效果，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等心功能正常的患者亦有明顯效果，擴(kuò)大了HBP的適應(yīng)癥。研究發(fā)現(xiàn)HBP相比于右心室起搏（RVP），顯著降低心衰和房顫的發(fā)生率[13]；雖然HBP是一種重要生理起搏方法，但它也存在一定的缺陷，如閾值高、脫位率高、技術(shù)要求高、成功率低，尤其是在His傳導(dǎo)阻滯的患者中[14]。黃偉劍等報(bào)道了首例左束支區(qū)域起搏治療擴(kuò)張型心肌病伴完全性左束支阻滯患者，測(cè)定閾值只有0.5 V/0.5 ms，QRS波寬度明顯縮短，經(jīng)過1年的隨訪，隨訪射血分?jǐn)?shù)（EF）從32%提高到62%，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無心衰住院，且閾值穩(wěn)定[9]。

LBBaP由于電極位于室間隔深心肌，具有較低的閾值、較高的感知以及繞過His束遠(yuǎn)端或左束近端傳導(dǎo)阻滯的能力。一項(xiàng)研究的亞組分析，37例房室傳導(dǎo)阻滯患者中的35例中實(shí)現(xiàn)LBBaP，在高心室起搏需要的患者中，LBBaP可以實(shí)現(xiàn)很高的生理性傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏成功率，對(duì)于大多數(shù)希浦肯野傳導(dǎo)病患者來說，LBBaP是一種跨越傳導(dǎo)阻滯部位的起搏方式。但是，LBBaP對(duì)于室間隔收縮應(yīng)力長期影響尚不明確[15]。

作為一種新的植入技術(shù)，LBBaP的安全性、有效性等數(shù)據(jù)不斷增多，國內(nèi)陳柯萍等[16]研究指出LBBaP短期隨訪數(shù)據(jù)顯示其安全有效；Su等[17]的研究提出LBBaP的成功率達(dá)98%，起搏閾值較RVP組更低，短期隨訪結(jié)果提示起搏參數(shù)穩(wěn)定可靠，起搏QRS波寬度更窄，無特殊并發(fā)癥。張俊蒙等[18]研究提出LBBaP是一種新型的生理、安全、有效的起搏手術(shù)，總體成功率高；與傳統(tǒng)RVP相比，LBBaP可糾正LBBB，改善心電不同步。本研究發(fā)現(xiàn)LBBaP較傳統(tǒng)RVSP的起搏方式，可明顯縮短QRS波寬度，同既往的報(bào)道結(jié)果一致[16,18]。RVSP組術(shù)后QRS波寬度明顯增加，而LBBaP組手術(shù)前后QRS波寬度無明顯增加。

近期，樊曉寒等[19]對(duì)33例有心室起搏適應(yīng)證的房室傳導(dǎo)阻滯患者中，對(duì)左束支區(qū)域起搏法的可行性、安全性和短期效果進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，在房室傳導(dǎo)阻滯患者中，永久性左束支區(qū)域起搏的成功率高達(dá)90.9%，其起搏閾值穩(wěn)定，可達(dá)到窄QRS間期、保留左室收縮同步性的效果，且并發(fā)癥較少。因此，左束支區(qū)域起搏有望成為治療房室傳導(dǎo)阻滯的具有吸引力的生理起搏方法。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，合并左束支或右束支阻滯的患者共16例，束支阻滯成功校正率68.7%，隨訪3個(gè)月時(shí)，超聲心動(dòng)圖顯示患者的心功能穩(wěn)定，左室收縮同步性較基線有輕微改善，這種改善主要見于基線合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。我們的研究中LBBaP成功率93.3%（14/15），與其他研究基本一致，術(shù)中57%（8例）可記錄到明顯左束支電位。另外，在LBBaP組患者中8例合并左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯，7例束支阻滯得到校正，其中5例為完全性右束支阻滯，均給予雙極起搏，術(shù)后QRS波寬度明顯變窄。

既往回顧性分析及我們前期研究發(fā)現(xiàn)，在陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯患者中，更多的患者合并存在束支或分支傳導(dǎo)阻滯；在該類患者中，多為希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙，電生理檢查可明確的證實(shí)希氏束-蒲肯野傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常[20,21]。對(duì)于上述存在希蒲系統(tǒng)異常的患者，LBBaP起搏是否能更符合生理性起搏，改善心電不同步。本研究中發(fā)現(xiàn)，在房室結(jié)阻滯患者，RVSP與LBBaP術(shù)后QRS波寬度明顯縮短；在希蒲系統(tǒng)，RVSP與LBBaP術(shù)后QRS波寬度亦明顯縮短；不管是房室結(jié)阻滯還是希蒲系統(tǒng)阻滯，LBBaP術(shù)后QRS波寬度均縮短，2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，無論房室結(jié)阻滯還是希蒲系統(tǒng)阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯患者，LBBaP均可縮短術(shù)后QRS波寬度，改善心電不同步，更接近生理性起搏。

4 結(jié)論

左束支區(qū)域起搏對(duì)于房室結(jié)阻滯和希蒲系傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯患者有較高成功率，即刻效果及安全性良好，起搏參數(shù)穩(wěn)定；相對(duì)于右心室間隔部起搏，左束支區(qū)域起搏可明顯縮短QRS波寬度、保持心室同步性，尤其對(duì)于合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者。