崔銀實(shí)，常瑜，金永龍，董玉梅，王紅

血管痙攣性心絞痛，又稱變異性心絞痛或Prinzmetal心絞痛，是胸痛伴短暫ST段抬高的一種相對(duì)少見的原因，主要是由于冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管痙攣所致，會(huì)導(dǎo)致致命性心律失常和心源性猝死。本文是1例無器質(zhì)性心臟病的男性患者，表現(xiàn)為胸痛和暈厥。最初心電圖為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴房室傳導(dǎo)阻滯，在排除阻塞性冠脈疾病后，接受了永久起搏器治療，暈厥未再發(fā)作。后仍有胸痛發(fā)作，且缺血發(fā)作期間出現(xiàn)彌漫性冠脈痙攣和致命性室性心律失常，患者因經(jīng)濟(jì)原因未接受植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。在為期8個(gè)月的隨訪中，患者服用鈣通道拮抗劑、硝酸酯類藥物等，未再出現(xiàn)胸痛及暈厥。

1 病例

患者男性，50歲，因“反復(fù)胸痛伴黑朦暈厥25年，再發(fā)胸痛10 h”于2019年4月20日自行來我院。于1992年因左下肢粉碎性骨折手術(shù)治療，有輸血史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。無早發(fā)猝死家族史。否認(rèn)藥物濫用史。吸煙史40年，平均30支/d，2015年成功戒煙。

2014年3月23日患者因“反復(fù)胸痛伴黑朦暈厥20年，加重半年”首次入住我院。癥狀每3～4年發(fā)作一次，3月19日外出途中突發(fā)胸痛，胸骨后呈燒灼感，隨后出現(xiàn)頭暈、黑朦，間斷意識(shí)喪失，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖未見異常。3月20日，患者晨起活動(dòng)時(shí)突發(fā)胸痛，伴頭暈黑朦，急查行心電圖示：2:1房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高＞0.1 mV（只提供部分導(dǎo)聯(lián)心電圖），心肌酶正常。轉(zhuǎn)入我院后行心臟彩超排除結(jié)構(gòu)性心臟病，心肌標(biāo)記物、腦鈉肽（BNP）、電解質(zhì)、甲狀腺功能均正常，24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見惡性心律失常發(fā)作及ST-T動(dòng)態(tài)演變。冠脈造影未見明顯狹窄。診斷為“變異性心絞痛”，給予鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊、單硝酸異山梨酯緩釋片、尼可地爾片等藥物治療。出院后患者不規(guī)律服藥，未戒煙，自訴仍有胸痛發(fā)作，舌下含服硝酸甘油有效，無暈厥。

2015年8月19日，患者因“胸痛1周”再次入我院。癥狀多于晨起7～10時(shí)發(fā)作，胸骨后燒灼樣疼痛，無黑朦、暈厥，自服“硝酸甘油”約40 min可緩解。8月20日 03:05突發(fā)胸痛，四肢濕冷，意識(shí)淡漠，血壓74/68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），03:07心電圖（圖1）示：竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.5 mV，Ⅰ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移，心率42 bpm，給予阿托品0.5 mg、多巴胺5 mg靜脈注射，復(fù)查心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯（圖2）。03:30患者胸痛緩解，意識(shí)恢復(fù)，血壓升至131/74 mmHg，心率113 bpm，心電圖示竇性心律，無房室傳導(dǎo)阻滯，ST段回落至基線水平。8月21日冠脈造影顯示右冠斑塊，其余血管正常，術(shù)中未見冠脈痙攣。9月13日患者行永久起搏器植入術(shù)（Medtronic型號(hào)SEDRL1編號(hào)NYJ016342G），術(shù)后給予鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊、尼可地爾片、硝苯地平片等藥物治療。此次出院后患者成功戒煙，胸痛發(fā)作次數(shù)減少，后自行停藥。

圖1 8月20日03:07患者急診心電圖

圖2 阿托品0.5 mg靜脈注射后患者心電圖呈三度房室傳導(dǎo)阻滯

2019年4月21日，患者因“胸痛10 h”再次入院。10 h前患者再發(fā)胸痛，性質(zhì)同前，含服硝酸甘油20 min緩解，自行來院。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏74 次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率74 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院心電圖為竇性心律。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌標(biāo)記物、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能均正常。心臟彩超顯示無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)（EF）62%。入院當(dāng)日患者再發(fā)胸痛，癥狀持續(xù)不緩解，急診冠脈造影顯示（圖3）：前降支及回旋支彌漫性狹窄，冠脈內(nèi)推注硝酸甘油200 μg后痙攣解除，右冠狀動(dòng)脈斑塊。4月24日05:55患者突發(fā)胸痛，心電圖無明顯ST-T改變，服用硝酸甘油0.5 mg、地爾硫卓30 mg，癥狀持續(xù)不緩解，06:11復(fù)查心電圖示（圖4）：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，給予硝酸異山梨酯30 μg/min、地爾硫卓60 μg/min微量泵泵入。隨后，患者突然抽搐、意識(shí)喪失，血壓測(cè)不到，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素1 mg靜脈注射，非同步電除顫2次，06:29患者心跳、呼吸恢復(fù)，心電圖示：心房感知，心室起搏（VDD起搏方式），次日起搏器程控示起搏和感知功能良好?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)費(fèi)用等原因，拒絕ICD治療。6月5日出院當(dāng)日心電圖為心房起搏，心室感知（AAI起搏方式）?；颊叱鲈汉蠼邮芩幬镏委煟}酸地爾硫卓片（30 mg，4/d）、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（50 mg/d）、尼可地爾片（5 mg，3/d）、硝苯地平片（5 mg，4/d）。隨訪8個(gè)月，患者規(guī)律服藥，未吸煙，未再出現(xiàn)胸痛及暈厥癥狀。

圖3 患者冠脈造影結(jié)果（A：右冠無痙攣；B：左冠彌漫性痙攣導(dǎo)致狹窄；C：冠脈內(nèi)推注硝酸甘油后痙攣解除）

圖4 患者胸痛發(fā)作時(shí)心電圖

2 討論

血管痙攣性心絞痛（VSA），是由Myron Prinzmetal于1954首次描述。由于診斷上的挑戰(zhàn)，VSA的真實(shí)發(fā)病率尚不清楚，但年輕人、女性和日本人的發(fā)病率較高。VSA除了吸煙，很少有典型的心血管危險(xiǎn)因素[2]。內(nèi)皮功能障礙、高水平的C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激和鎂缺乏也與VSA有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)是近期研究中提到的另一個(gè)誘發(fā)因素[3]。本例患者除吸煙外，無其他危險(xiǎn)因素，第一次冠脈造影顯示無明顯狹窄，結(jié)合心電圖短暫的ST段抬高以及實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖的陰性結(jié)果，做出變異性心絞痛的臨床診斷。

Sueda等[4]調(diào)查了1508例有暈厥病史并接受冠脈造影的患者。75%有暈厥病史的患者觀察到冠脈痙攣（基于藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性），62.9%的患者在暈厥前有胸痛史。約25%未經(jīng)治療的VSA患者可能發(fā)生心肌梗死和危及生命的心律失常[5-7]。近10%的VSA患者出現(xiàn)心源性猝死。本例患者VSA伴暈厥的原因是右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣合并房室傳導(dǎo)阻滯，而心臟驟停的原因是彌漫性多支冠脈痙攣并發(fā)心室顫動(dòng)。

VSA的藥物治療主要包括鈣通道拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥物。其他藥物治療包括尼可地爾、鎂補(bǔ)充劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、維生素C和維生素E等，可能對(duì)預(yù)防隨后的冠脈痙攣發(fā)作有益。對(duì)于VSA患者應(yīng)用抗血小板藥物及他汀類藥物是否獲益，需進(jìn)一步研究證實(shí)[8]。由于存在致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)性CCB在多支血管痙攣中很重要，即使在無癥狀患者中也如此。但在治療管理過程中，應(yīng)謹(jǐn)記低劑量CCB的給藥可能不足。有報(bào)道稱，持續(xù)的藥物治療對(duì)VSA的重要性，任何藥物治療的減少或中斷都會(huì)顯著增加心源性猝死和心肌梗死的發(fā)生率[9]。本例患者停藥后反復(fù)VSA發(fā)作，甚至心臟驟停，目前服用地爾硫卓和硝苯地平兩種鈣通道阻滯劑，并將地爾硫卓由90 mg/d加至120 mg/d，有效控制了VSA發(fā)作。

先前的研究強(qiáng)烈建議對(duì)VSA患者植入ICD，心源性猝死二級(jí)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)盡管有最佳的藥物治療，但這些患者仍有很高的室性心律失常復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5,10]。在三項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)約1/4的冠脈痙攣合并心臟驟?；颊邚?fù)發(fā)致命性室性心律失常事件[11-13]。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與未接受ICD的患者相比，接受ICD的患者心源性猝死的發(fā)生率無顯著下降趨勢(shì)（4% vs.19%，P=0.15）[11]。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，伴有致命性室性心律失常的冠脈痙攣患者并不能總是通過適當(dāng)?shù)男呐K復(fù)律得到挽救[14]，尤其是那些目前吸煙或停止用藥的患者[15]。本例患者在接受永久起搏器植入術(shù)后未再出現(xiàn)暈厥，但仍有VSA發(fā)作?？紤]原因?yàn)樵摶颊咭缽男圆?，院外用藥不?guī)律，甚至停藥，繼而反復(fù)VSA發(fā)作，甚至出現(xiàn)了致命性心律失常。本例患者再發(fā)猝死風(fēng)險(xiǎn)高，遺憾的是，因經(jīng)濟(jì)原因后期未接受ICD治療，通過改善生活方式及最佳藥物治療能否帶來較好的預(yù)后，尚需進(jìn)一步隨訪。

大多數(shù)VSA對(duì)常規(guī)藥物治療有反應(yīng)，預(yù)后良好。在極少數(shù)情況下，VSA可涉及多支血管，導(dǎo)致致命性并發(fā)癥（如急性心肌梗死、危及生命的緩慢性心律失常、心室顫動(dòng)伴心源性猝死等）。對(duì)于VSA再發(fā)心源性猝死的高危人群，可考慮行ICD植入術(shù)。對(duì)于各種原因未接受ICD治療的患者，良好的生活方式及最佳藥物治療方案，包括兩種及以上的CCB或增加非二氫吡啶類CCB劑量，控制VSA發(fā)作是可行的。但能否改善此類患者的預(yù)后，尚需更多的臨床研究來指導(dǎo)治療。