黃美秋

摘要：蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉患者常見并發(fā)癥類型之一，可能引起意外傷害，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，是全麻患者圍術(shù)期常用的輔助麻醉藥，能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮性的良好作用，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)情況發(fā)生。本文以右美托咪定的藥理學(xué)特點(diǎn)為切入點(diǎn)，分析了全麻蘇醒期躁動(dòng)的表現(xiàn)，探討了右美托咪定在全麻蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用效果，旨在探討預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)的有效方法，以供參考。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;蘇醒期;躁動(dòng);全身麻醉

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-295-02

1999年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)右美托咪定上市，主要用于全身麻醉手術(shù)氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜處理[1]。2009年右美托咪定開始在國內(nèi)臨床投入使用，主要用于圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)等方面[2-3]。隨著國民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高層次的要求，其中改善全麻患者蘇醒期質(zhì)量受到了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。由于右美托咪定的藥理分類、應(yīng)用與臨床既往應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物存在差異，因此有必要分析右美托咪定輔助應(yīng)用于全麻蘇醒期躁動(dòng)中的研究進(jìn)展。

1右美托咪定的藥理學(xué)特點(diǎn)

右美托咪定為無色透明液體，PH4.5～7.0，是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。同大多數(shù)α2受體激動(dòng)劑相近，其具有親脂性好、分子量低、分布迅速的特點(diǎn)，可控性良好[4-5]。右美托咪定對呼吸系統(tǒng)主要通過下述途徑發(fā)揮作用，其能夠減少患者靜息狀態(tài)下每分鐘的通氣量、抑制呼吸道反應(yīng)性，且對呼吸的抑制程度較小，能夠減少芬太尼、咪達(dá)唑侖用量，在與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)并無協(xié)同效用，在合并嚴(yán)重呼吸道疾病的全麻患者中同樣具有較好的適用性。右美托咪定對心血管系統(tǒng)主要通過下述途徑發(fā)揮作用，臨床中右美托咪定的用藥劑量、速度均會(huì)對患者的心率、血壓等指標(biāo)產(chǎn)生影響，當(dāng)快速輸注該藥物時(shí)，能夠發(fā)揮血壓雙向調(diào)節(jié)效用，因此需避免過快給藥，避免出現(xiàn)劑量依賴性心動(dòng)過緩，因此在伴發(fā)心血管疾病的病例中應(yīng)謹(jǐn)慎使用右美托咪定[6]。右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用如下，其能夠通過激動(dòng)大腦藍(lán)斑性α2腎上腺素能受體，阻礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，抑制去甲腎上腺素釋放，減輕人體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，是當(dāng)前較為受醫(yī)師青睞的麻醉輔助藥物。

2全麻蘇醒期躁動(dòng)的表現(xiàn)

蘇醒期躁動(dòng)指的是全麻患者術(shù)后早期出現(xiàn)的短暫意識(shí)障礙情況，平均持續(xù)時(shí)間約0.5h，是全麻患者高發(fā)并發(fā)癥[7]。患者主要表現(xiàn)為意識(shí)混亂、躁動(dòng)、暴力行為、定向障礙、出血、損傷、擅自拔管、疼痛加劇等，甚至?xí)︶t(yī)務(wù)工作者，造成嚴(yán)重事故。臨床中全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生與年齡、肥胖、性別、吸煙史、術(shù)后劇烈疼痛、侵入性操作、七氟烷麻醉、精神病史等因素關(guān)聯(lián)密切。相關(guān)報(bào)道顯示，吸入性麻醉藥、術(shù)后疼痛是引起蘇醒期躁動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素[8]。近年來，隨著舒適化醫(yī)療理念的發(fā)展，對蘇醒期躁動(dòng)高危病例進(jìn)行干預(yù)，能夠提高患者蘇醒期質(zhì)量，為患者提供更加舒適、安全的蘇醒環(huán)境。α2受體激動(dòng)劑、阿片類受體激動(dòng)劑、丙泊酚等區(qū)域神經(jīng)阻滯藥物在術(shù)后躁動(dòng)的防控中得到了廣泛使用。相關(guān)報(bào)道顯示，右美托咪定能夠有效降低全麻蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，應(yīng)用效果較好[9]。

3右美托咪定在全麻蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用

3.1給藥劑量和方式

右美托咪的給藥方式較多，比如口服、經(jīng)鼻給藥、靜脈注射等，不同給藥方式的作用效果存在一定差異[10]。口服利用度在65%左右。經(jīng)皮下、肌肉注射抵達(dá)藥物峰值的時(shí)間約為60min。單次靜脈注射的快速分布半衰期約為6min，終末清除半衰期約為140min。右美托咪定主要在肝臟內(nèi)代謝、腎臟內(nèi)清除，應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能、藥效反應(yīng)合理調(diào)整用藥劑量。人體中鼻內(nèi)分布有大量血管，具有較好的藥物通透性，采用經(jīng)鼻給藥具有操作簡單、可降低首過效應(yīng)、非侵入性的優(yōu)勢[11]。健康成人中單劑量右美托咪定經(jīng)鼻給藥48?g的生物利用度約為65%。兒科手術(shù)中右美托咪定通常用于手術(shù)刺激前30min～45min經(jīng)鼻給藥，鎮(zhèn)靜效果良好。但在實(shí)際應(yīng)用中不同年齡患者對鎮(zhèn)靜的要求各異，具體給藥時(shí)間、劑量并不固定[12]。倪如飛等[13]以120例擇期行全麻下腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒為研究對象，隨機(jī)分為四組，A、B、C組分別經(jīng)靜脈恒速（60 mL/h）泵注右美托咪定0.25、0.5和1μg/kg，D組作為對照組（以相同速度泵入生理鹽水），對比四組的5點(diǎn)評分量表評分、蘇醒期譫妄、躁動(dòng)發(fā)生情況，比較術(shù)后疼痛評分（CHIPPS評分）、七氟烷用量和手術(shù)時(shí)間（TO），并對比停止麻醉藥物至拔喉罩時(shí)間（TM）、自主睜眼時(shí)間（TE）、記錄患兒在麻醉后監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間（TP），發(fā)現(xiàn)四組的TO比較無明顯差異（P>0.05），其中B組、C組TM高于A組、D組（P<0.05），C組高于B組（P<0.05）;其中A、B、D三組的TE和TP比較無明顯差異（P>0.05），C組TE高于A、B、D三組（P<0.05）;而C組TP高于A組、D組（P<0.05），而B組、C組兩組的TP比較無明顯差異（P>0.05）;A、B、C三組的5點(diǎn)評分量表評分、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率低于D組（P<0.05），3項(xiàng)指標(biāo)中B組、C組低于A組（P<0.05），B、C組之間比較無明顯差異（P>0.05）;A、B、C三組的CHIPPS評分和七氟烷用量低于D組（P<0.05），而B組、C組低于A組（P<0.05），B、C組之間無明顯差異（P>0.05），說明兒童全麻中使用右美托咪定0.5μg/kg能夠安全、有效地預(yù)防術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生，減少七氟烷用量，緩解術(shù)后疼痛。

3.2右美托咪定對炎癥反應(yīng)的影響

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體釋放大量的炎性因子，加劇炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛感，誘發(fā)術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果[14]。相關(guān)研究顯示，右美托咪定有助于降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，縮短持續(xù)時(shí)間，并通過影響炎性因子改善蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況[15]。張昆等[16]以80例全麻嚴(yán)重?zé)齻叙柚财な中g(shù)患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)實(shí)施1μg/kg右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注，隨后再以0.4μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前0.5h，能夠有效降低患者拔除氣管導(dǎo)管前15 min（T2）、拔除氣管導(dǎo)管即刻（T3）、拔除氣管導(dǎo)管后15 min（T4）的血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善了患者躁動(dòng)、蘇醒延遲情況，提示在全麻手術(shù)中采用1μg/kg右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注，隨后再以0.4μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前0.5h可明顯抑制患者術(shù)中炎癥反應(yīng)，減少麻醉蘇醒期躁動(dòng)，提高麻醉舒適性和安全性。

3.2安全性

臨床中劑量相關(guān)性心動(dòng)過緩是右美托咪定使用中的常見不反應(yīng)[17]。由于右美托咪定半衰期較短，在適度調(diào)整用藥劑量后能夠促進(jìn)心率快速恢復(fù)，通常并不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良事件。張輝等[18]以120例全麻手術(shù)患兒為研究對象，將其隨機(jī)分為D1組、D2組和C組，其中D1、D2組分別于術(shù)前30 min經(jīng)鼻給予右美托咪定1、2μg/kg，C組為空白對照，發(fā)現(xiàn) D1組和D2組患兒的鎮(zhèn)靜程度高于C組（P<0.05）;D2組面罩接受滿意度優(yōu)于D1組和C組（P<0.05）;術(shù)中D1組、D2組HR低于C組（P<0.05）;D1、D2組蘇醒時(shí)間長于C組（P<0.05）;D2組發(fā)生2例心動(dòng)過緩，發(fā)生率為5%，說明小兒術(shù)前經(jīng)鼻給予右美托咪定1μg/kg、2μg/kg均可收獲良好的鎮(zhèn)靜效果，患兒面罩接受滿意，其中右美托咪定2μg/kg的效果更加顯著，但存在心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)。為了保障右美托咪定使用的安全性，應(yīng)在術(shù)中加強(qiáng)患者心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

4 結(jié)語

綜上所述，右美托咪定是全麻患者常用輔助麻醉藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的積極作用，可通過刺激性α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，改善全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況，并能夠有效抑制炎癥反應(yīng)。但在實(shí)際應(yīng)用可能會(huì)引起心動(dòng)過緩，為了保障用藥安全性，還需加強(qiáng)血壓、心率等指標(biāo)監(jiān)測，伴有心血管疾病的患者應(yīng)盡量避免使用該種藥物。

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