尤 田 余 兵 盧文倩 楊清均 左建偉 謝小肖 關(guān)思垚 張文濤,*

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 (廣東 深圳 518036)

2.深圳市體工大隊(duì) (廣東 深圳 518000)

3.深圳大學(xué) (廣東 深圳 518000)

4.濰坊醫(yī)學(xué)院 (山東 濰坊 261042)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常由跌倒、交通事故和接觸性運(yùn)動(dòng)等所致[1]，多見于青壯年，男性患者發(fā)生率為女性的5倍[2]。約占肩部損傷的12%，其中許多損傷未得到準(zhǔn)確診斷[3]。根據(jù)Rockwood 分型，Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采取保守治療，Ⅳ～Ⅵ型多采取手術(shù)治療，但對(duì)于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采取保守或手術(shù)治療一直存在爭議[4-5]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)生傾向于采取手術(shù)治療，特別是針對(duì)年輕、運(yùn)動(dòng)需求高的患者，手術(shù)治療較之保守治療可獲得更好的功能評(píng)分和外觀[6-8]。雖然運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已成為趨勢，但并未形成一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，固定物的選擇也沒有一定之規(guī)，如2枚Endobutton扣鎖固定[1]、Dog Bone固定[9]、TightRope固定[10-11]。這些手術(shù)技術(shù)都是用于治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目的在于用微創(chuàng)、彈性固定的方法復(fù)位鎖骨并維持位置，以利于喙鎖韌帶的修復(fù)。

2 0 1 9 年5 月 至2 0 2 0 年5 月，采 用 在 全 關(guān) 節(jié) 鏡 下 用TightRope聯(lián)合TigerTape治療10例Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均取得良好短期療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究中病例男9例，女1例；平均年齡為31.2歲(18～57歲)，從受傷到手術(shù)的平均時(shí)間為10.8d(3～13d)。右肩6例，左肩4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(病程＜2周)，Rockwood型為Ⅲ型；既往無肩部外傷或手術(shù)史；X線片符合RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；無嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥；能夠完成最短6個(gè)月的隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；年齡＜18歲或＞65歲；存在全身各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及功能障礙患者。

由同一位外科醫(yī)生為所有患者實(shí)施手術(shù)。2019年5月至2020年5月，共有10例患者被納入研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)體位 所有患者采用全身麻醉，健側(cè)臥位，患肢持續(xù)縱向牽引，牽引重量6～8kg。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡探查和喙突的暴露 手術(shù)使用3個(gè)入路：一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后入路，一個(gè)前外側(cè)入路和一個(gè)前入路。關(guān)節(jié)鏡首先從后入路進(jìn)行探查，如果發(fā)現(xiàn)有合并損傷如肩袖損傷或盂唇損傷則一起修復(fù)，10例患者中有2例患者存在SLAP損傷，分別用1枚及2枚直徑3.0mm錨釘(美國強(qiáng)生)縫合修復(fù)。然后建立前入路，用腰穿針定位并建立前外側(cè)入路，將鏡頭置于前外側(cè)入路，用射頻自前入路緊貼喙突清理軟組織，暴露喙突基底部。最后將鏡頭置于前入路，可以清楚觀察到喙突基底部。1.2.3 復(fù)位并固定肩鎖關(guān)節(jié) 定位器(美國銳適)自前外入路進(jìn)入，將出口置于喙突基底部的中心，入口在鎖骨肩峰端內(nèi)側(cè)2.5cm。定好入口后沿矢狀位做2cm切口，找到鎖骨前后緣，在中心部位用直徑2.4mm克氏針鉆入，在關(guān)節(jié)鏡直視下可見針尖自喙突基底部穿出，用測量尺測量針尖距邊緣為1～1.5cm，提示針尖位于喙突基底部中心位置。再用4mm空心鉆沿克氏針鉆入，注意用刮匙擋住針尖及空心鉆以避免醫(yī)源性損傷。當(dāng)空心鉆鉆通后，退出克氏針，用引導(dǎo)鋼絲從空心鉆內(nèi)置入，用抓線鉗從前外入路拉出。最后用鋼絲引導(dǎo)TightRope的長橢圓形紐扣鋼板放置于喙突基底部，確認(rèn)鋼板打橫卡住后，讓助手按住鎖骨肩峰端復(fù)位，收緊圓形紐扣側(cè)的線環(huán)并打結(jié)系緊。詳情如圖1所示。

圖1 61歲男性，左肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型脫位的術(shù)中照片。圖1A：暴露喙突基底部；圖1B：在定位器引導(dǎo)下鉆入2.4mm克氏針；圖1C：在刮匙保護(hù)下，用4.5mm空心鉆擴(kuò)鉆；圖1D：置入引導(dǎo)鋼絲；圖1E：置入TightRope。

為增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，本研究中增加一條線帶(TigerTape，美國銳適)固定。TigerTape自鎖骨前后緣穿過，用推結(jié)器將線帶兩尾端分別推到喙突基底部的內(nèi)緣和外緣，再用抓線鉗從前外入路拉出，體外打結(jié)形成“8”字線帶環(huán)。然后在鎖骨側(cè)滑動(dòng)線帶環(huán)，找到并松開線結(jié)，重新打結(jié)系緊固定在鎖骨前緣以避免線結(jié)刺激皮膚。

1.3 康復(fù)方案 所有患者均使用肩關(guān)節(jié)外支架保護(hù)6周。術(shù)后即刻開始肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)外旋。從第4周開始允許肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈上舉至90°，第6周開始無限制的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，第8～12周可以負(fù)重鍛煉。

1.4 隨訪指標(biāo) 術(shù)前、末次隨訪時(shí)記錄UCLA評(píng)分(University of California，Los Angeles)、Constant評(píng)分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動(dòng)度及疼痛評(píng)分(視覺模擬評(píng)分VAS)。均由同一名康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分及記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，術(shù)前和術(shù)后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為6.7個(gè)月(范圍6～15個(gè)月)。第一例患者在制備喙突骨隧道時(shí)過于偏內(nèi)，導(dǎo)致骨隧道劈裂，最后重新定位并制備骨隧道，仍然獲得了穩(wěn)定的復(fù)位與固定。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無鎖骨及喙突骨折、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥發(fā)生。如圖2所示。

術(shù)前及末次隨訪時(shí)的UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動(dòng)度及VAS評(píng)分均得到明顯改善，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，表1)。

圖2 與上圖同一位患者的術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)對(duì)比。圖2A：術(shù)前X線片提示左肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型脫位；圖2B：術(shù)后第2天復(fù)查X線片提示左肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位。

3 討 論

Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是垂直方向上的脫位，受傷機(jī)制為喙鎖韌帶斷裂引起的不穩(wěn)定。喙鎖韌帶包括兩部分，即錐狀韌帶和斜方韌帶，因位置和方向的不同，二者可提供不同方向的拉力，共同維持垂直方向上的穩(wěn)定性[12]。在開放手術(shù)為主的時(shí)代，醫(yī)師更傾向于采取非手術(shù)治療來治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但可能會(huì)殘留疼痛和鎖骨遠(yuǎn)端突出。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及，對(duì)于不穩(wěn)定的ⅢB型損傷，或者是年輕的、運(yùn)動(dòng)活躍的人群，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則成為了首選[13]。手術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要目的是恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)周圍正常解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)周圍韌帶組織在無張力條件下愈合。

受傷時(shí)間對(duì)于手術(shù)方法的選擇很重要，在本研究中，研究對(duì)象限制為2周內(nèi)的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，主要是考慮到慢性脫位的患者，韌帶殘端萎縮，單純復(fù)位固定不能促進(jìn)韌帶愈合，一旦內(nèi)固定物失效，肩鎖關(guān)節(jié)可能再度移位。Olivos-Meza等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的失敗率與病程長短相關(guān)，能維持良好復(fù)位的患者病程平均為17.8d，而術(shù)后發(fā)生一定程度移位的患者的病程平均為27.8d。因此筆者認(rèn)為，如果單獨(dú)使用TightRope固定，不管是單股還是雙股，建議選擇病程＜10d的患者，而病程≥10d的患者，應(yīng)當(dāng)用肌腱移植或TightRope聯(lián)合肌腱移植的技術(shù)。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比

手術(shù)時(shí)患者的體位也是一個(gè)值得討論的話題，對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡而言，主要有沙灘椅位和側(cè)臥位兩種，很多肩鎖關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的均是沙灘椅位[14-15]，也有少數(shù)人喜歡側(cè)臥位牽引下手術(shù)[16]。但根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，側(cè)臥外展?fàn)恳贾兄诩珂i關(guān)節(jié)復(fù)位，這是因?yàn)榧珉喂巧咸б鸬摹１狙芯恐兴谢颊咴谛g(shù)中均能輕松復(fù)位，術(shù)后隨訪也沒有出現(xiàn)復(fù)位丟失，因此推薦使用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定物選擇有很多，目前，TightRope(美國銳適)是研究最多的一種。Vulliet等[9]回顧性分析了40例患者使用TightRope(22例)與Dog Bone(18例)1年后的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組之間的功能評(píng)分相似，但是Dog Bone組的復(fù)位丟失率(位移≥5mm)更高(55%vs22%；P＜0.0001)。Zhang等[11]回顧了單獨(dú)使用TightRope固定的24例患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果，25%的患者在隨訪2年時(shí)影像學(xué)上出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，并伴有較差的功能評(píng)分。Hann等[10]回顧性分析了59例接收了雙股TightRope聯(lián)合經(jīng)皮肩鎖關(guān)節(jié)環(huán)扎術(shù)的Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，2年隨訪時(shí)的平均Constant評(píng)分為90分；改良的Alexander放射學(xué)評(píng)估顯示，有41.1%的病例發(fā)生部分水平后移，5.8%出現(xiàn)完全后移。

由于TightRope這些問題的存在，許多醫(yī)師改進(jìn)了固定方法。因?yàn)榻馄蕦W(xué)上喙鎖韌帶包括2束，因此一些人提出應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙股解剖固定，以獲得更大的生物力學(xué)強(qiáng)度和更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[17]。但是顯而易見，全關(guān)節(jié)鏡下在喙突基底部鉆取雙隧道將提高手術(shù)難度并增加喙突骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而如果改為開放手術(shù)，患者受到的創(chuàng)傷更大，且切口不美觀。此外，雙隧道+雙固定物也將明顯增加醫(yī)療花費(fèi)。Marsalli等[7]提出了一種新的固定技術(shù)，即在單股TightRope固定的基礎(chǔ)上，再用一條FiberTape繞過鎖骨及喙突基底部環(huán)扎固定，本研究正是在此基礎(chǔ)上，改用了更為堅(jiān)固的TigerTape“8”字環(huán)扎固定。末次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分為(32.50±1.36)，Constant評(píng)分(92.6±2.9)，肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動(dòng)度(162.6±5.8)，VAS評(píng)分(0.9±0.4)；無鎖骨及喙突骨折、內(nèi)固定物失效、復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。

本技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)切口美觀，除了關(guān)節(jié)鏡入路外，僅需在鎖骨遠(yuǎn)端做一處2cm的切口；(2)無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；(3)固定效果確切；(4)只需要鉆取1條骨隧道，手術(shù)難度小，不易發(fā)生術(shù)中或術(shù)后的喙突骨折。本技術(shù)的缺點(diǎn)：(1)并非解剖固定；(2)在TigerTape過線時(shí)要繞過喙突基底部，需要充分暴露喙突基底部的內(nèi)外緣，有血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)建立3個(gè)關(guān)節(jié)鏡入路，后方入路用于關(guān)節(jié)內(nèi)探查，以修復(fù)可能的肩袖損傷或盂唇損傷，前入路用于觀察喙突，前外入路用于置入定位器，注意前外入路最好不要超過肩峰前外側(cè)角，否認(rèn)可能影響定位器的放置，最好采用美國銳適的肩鎖關(guān)節(jié)專用定位器，其次可選擇交叉韌帶定位器；(2)用射頻緊貼骨面充分暴露喙突基底部，通?；撞繉挾扔?5mm，暴露不佳會(huì)影響TigerTape的操作，還有可能導(dǎo)致骨隧道的位置過于靠邊而出現(xiàn)劈裂；(3)熟悉喙突附近的基本解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷臂叢神經(jīng)和腋動(dòng)脈。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下TightRope聯(lián)合TigerTape治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得令人滿意的臨床效果。該技術(shù)難度較低，費(fèi)用不高，適合推廣到創(chuàng)傷較多的基層醫(yī)院。